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1、醫(yī)院抗菌藥物臨床分級應(yīng)用管理制度方案匯編編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 目錄第一章 抗菌藥物合理使用管理辦法第二章 抗菌藥物遴選與采購制度第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定第四章 抗菌藥物分級管理制度及目錄第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定第六章 抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度第七章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估制度第八章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度及評價標(biāo)準(zhǔn)第九章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度第十一章 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作任務(wù)及委員2、職責(zé)第一章 抗菌藥物合理使用管理辦法為了加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理辦法(以下簡稱辦法)。一、按照衛(wèi)生局下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)和我院年度工作計(jì)劃、目標(biāo)，全院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例控制在40以內(nèi)，抗菌藥物的比例控制在藥品總收入的25以內(nèi)。二、臨床使用的抗菌藥物實(shí)行分級管理，即分為非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物(詳見衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，以下簡稱(指導(dǎo)原則。三、建立抗菌藥物使用申請審批制度，并按使用性質(zhì)進(jìn)行分類管理。對注射用抗菌藥物由醫(yī)生填寫申請表，并注明屬預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、治療性(針對性)。(一)預(yù)防性使用：主要是圍手術(shù)期使用，一般使用不超過2次或483、小時。特殊病種的預(yù)防性用藥參照指導(dǎo)原則。(二)經(jīng)驗(yàn)性使用：能確定是感染性疾病，尚無病原學(xué)依據(jù)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用，但必須了解本地區(qū)或本單位微生物流行病學(xué)資料及其耐藥性，熟悉針對病原菌的抗菌治療原則，正確選擇抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)盡量采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物一般不超過3天。(三)治療性(針對性)使用：對有病原學(xué)依據(jù)的感染者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用，一般不超過5天。四、抗菌藥物使用實(shí)行分級審批管理。住院醫(yī)生可以使用“非限制使用”抗菌藥物；主治醫(yī)師使用“限制使用”抗菌藥物；所有抗菌藥物均須經(jīng)科主任以上人員審核同意后，方可使用。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師級人員使用相應(yīng)級別的抗菌藥物均須填寫4、醫(yī)院抗菌藥物使用審批表；高級職稱人員使用“特殊使用”抗菌藥物，須填寫醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表，審批表隨運(yùn)行病歷歸檔備查。五、對抗菌藥物使用進(jìn)行定期動態(tài)監(jiān)管。(一)醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在藥學(xué)部，負(fù)責(zé)日常工作。(二)醫(yī)院決定由藥劑科負(fù)責(zé)每月對全院住院患者的抗菌藥物使用狀況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、排名，即前10種抗菌藥物(指藥物價值金額，以下同)、月使用量(金額)前3種中的前10位醫(yī)生。(三)醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作小組每月對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)醫(yī)生人均分管病員數(shù)及疾病輕重程度分析不合理因素，并對檢查認(rèn)定結(jié)果每月全院通報。六、對抗菌藥物促銷和不合理使用抗5、菌藥物的人進(jìn)行相應(yīng)處理。(一)對發(fā)現(xiàn)藥品促銷、使用頻率異常及濫用的抗菌藥物停止使用。(二)醫(yī)生有不合理使用抗菌藥物的，經(jīng)檢查認(rèn)定，情節(jié)輕微，未造成嚴(yán)重后果者給予通報批評；情節(jié)較重(兩次以上)，造成不良影響者，除通報批評外，扣發(fā)當(dāng)月超勞務(wù)獎；情節(jié)嚴(yán)重，給醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響，或造成不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛者，按醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療糾紛或差錯、事故處理辦法執(zhí)行；情節(jié)惡劣者，吊銷其處方權(quán)，并調(diào)離醫(yī)生崗位。(三)科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責(zé)任人。對不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴(yán)重的科室，科主任負(fù)有管理責(zé)任，除全院通報批評外，扣除當(dāng)月科主任津貼。七、本辦法實(shí)施后以此為準(zhǔn)，其他類似規(guī)定同時廢止。八、本辦法由醫(yī)院6、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。 第二章 抗菌藥物遴選與采購制度一、本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調(diào)劑活動。二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物。三、抗菌藥物的遴選應(yīng)當(dāng)遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便”的原則。優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。四、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用的品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物的品種控制在50種，原則上不得超過50種，同一通用名稱的藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相同7、或相似藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。五、三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品種。六、醫(yī)院引進(jìn)新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，報抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批同意后，方可列入采購供應(yīng)目錄。（見附表）七、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與8、藥物治療學(xué)委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的品種不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。八、因特殊感染患者治療需求，又未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)由臨床科室提交申請報告，使用統(tǒng)一制式的申請表，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)進(jìn)行調(diào)查，并討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采9、購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。 第三章 抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部保健、專科或外院專家會診等急需的藥品。由臨床科室提交書面申請，須同時注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量和申請理由等，報藥劑科審核。藥劑科主任經(jīng)核實(shí)、簽署意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科一次性購入。情況異常緊急時，可先通知藥劑科報分管院長審批后購買，事后再補(bǔ)辦手續(xù)。（見附表）二、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。申請人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷，損失由申請人負(fù)責(zé)，并將在2年內(nèi)不再受理該申請人的10、臨時藥物采購申請。三、對同一臨床科室在1個月內(nèi)連續(xù)2次以上申請臨時采購?fù)黄贩N抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5次。否則納入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物常規(guī)采購目錄，且不得增加醫(yī)院抗菌藥物總的品種、品規(guī)數(shù)。五、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議時，需向委員匯報，部分需長期使用的品種，經(jīng)委員會批準(zhǔn)，在抗菌藥物管理工作組備案后，可作為醫(yī)院正式引進(jìn)的品種管理。六、抗菌藥物臨時采購程序：科室提交申請藥劑科審核藥學(xué)部審核抗菌藥物管理工作組審議藥劑科購買市衛(wèi)生局備案。 第四章 抗菌藥物分級管理制度及目錄根據(jù)衛(wèi)生部抗11、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。一、抗菌藥物分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。二、12、分級管理辦法（一）組織管理1、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。2、成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級專家組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。（二）選用原則1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。2、一般對輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療。3、嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。4、特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組13、織院級專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。5、外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。（三）醫(yī)師權(quán)限1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。3、具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用類抗菌藥物。4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組的成員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方。5、緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)14、限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。三、分級管理目錄醫(yī)院抗菌藥物使用分級管理目錄 分 類非限制使用 青霉素注射液80萬u 芐星青霉素120萬u苯唑西林注射液0.5g青霉素類 氨芐西林針0.5g、1.0g阿莫西林鈉/克拉維酸鉀分散片0.156g，0.457 粉針劑1.2g 頭孢唑林鈉0.5g(五水)、1.0g頭孢呋辛鈉1.0g 頭孢曲松鈉針（國產(chǎn)）1.0g（羅氏芬）1. 頭孢丙烯分散片0.25g頭孢克洛分散片0.25g、咀嚼片0.125g 限制使用阿洛西林粉針劑1.0g 美洛西林注射液1.0g、2.0g磺芐西林鈉1.0g 特殊使用阿莫西林/舒巴坦針0.75g、 1.15、5g哌拉西林/舒巴坦針1.25g、 2.5g萘夫西林1.0g 呋布西林鈉1.0g 呋布西林鈉（呋芐西林）0.5g 頭孢他啶針1.0g 頭孢吡肟粉針劑0.5g 頭孢米諾粉針劑0.5g、1.0g 頭孢甲肟凍干粉針0.25g（兒科）頭孢地嗪粉針0.5g、0.25g（兒科）頭孢哌酮/舒巴坦針1.5g頭孢西丁粉針劑1.0g、2.0g頭孢替安針0.5g頭孢菌素類頭孢硫脒針0.5g、1.0g頭孢克肟分散片0.05g 頭孢泊肟酯干混懸劑 0.05g膠囊0.05g頭孢地尼分散片0.05g、 膠囊0.1g 氨曲南溶媒結(jié)晶0.5g、1.0g亞胺培南/西司他丁鈉0.5g、 1.0（泰能）美羅培南粉針劑0.5g單酰胺類16、 碳青霉烯類 比阿培南粉針劑0.3g氨基糖苷阿米卡星針0.2g：2ml類 慶大霉素針8萬u：2ml阿奇霉素分散片0.25g、顆粒0.25g、注射劑 紅霉素粉針劑0.3g 大環(huán)克林霉素凍干粉0.3g、 注射劑0.6g：ml 諾氟沙星膠囊0.1g 呋喃唑酮片劑0.1g 甲硝唑片劑0.2g、 注射液0.5g：250ml 替硝唑片劑0.5g 注射液0.4g：100ml、0.4g：200ml（含氯化鈉） 氟康唑分散片0.15g、注射劑0.2g：100ml 緩釋片0.5g 左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g:100ml、0.3g：100ml 左氧氟沙星片劑0.5g 洛美沙星分散片0.1g 奧硝唑分散片0.2517、g、膠囊0.25g、注射劑0.5g：100ml 去甲萬古霉素0.4g 伏立康唑粉針劑0.1g第五章 特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定一、依據(jù)按照衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）文件及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009 38號）文件的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特制定本規(guī)定。二、成立醫(yī)院感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組三、感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組的責(zé)任和權(quán)利1、熟悉抗菌藥物管理的有關(guān)文件及其要求。2、帶頭規(guī)范、合理地使用抗菌藥物，并保持24小時通訊通暢。3、對本科室或分管的科室醫(yī)生使用特殊類別抗菌藥物時審核申請單，18、并在審核欄簽字，并加強(qiáng)規(guī)范特殊類別抗菌藥物使用的宣教、指導(dǎo)、監(jiān)督。4、應(yīng)邀參加特殊使用類抗菌藥物臨床應(yīng)用的會診。四、特殊使用類抗菌藥物使用的原則1、要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2、特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如結(jié)果中有對非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。3、患者病情需要應(yīng)用”特殊使用”抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)由感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的19、醫(yī)師開具處方后方可使用。4、臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥。5、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專家組專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過5天。6、緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。7、門、急診處方不得開具特殊使用類抗菌藥物。五、特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)1、使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表（見附表），請感染性疾病診治指導(dǎo)院級專家組專家會診同意后，方可繼續(xù)使用。表格隨20、運(yùn)行病歷歸檔備查，并做好相關(guān)病程記錄。2、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如需繼續(xù)使用，須專家組專家于24小時內(nèi)審核。3、工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進(jìn)行督查，對于做得好的科室及個人，予以表彰和獎勵；對于不遵守規(guī)定的科室或個人，予以批評和處罰。附表：醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表 申請科室： 申請時間： 年 月 日 患者姓名 住院號 床號診斷患者病情簡介：使用理由（臨床指征、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、其他），必須回答以下問題：1） 體溫： C，寒戰(zhàn)（有無）2） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）： 109/L,中性粒細(xì)胞（NEUT%）： %3） 院留置中心靜脈導(dǎo)管大于48小21、時（是否）5） 病原學(xué)檢測：1.未做 2.做：標(biāo)本- (未檢出/檢出- 菌)6） 藥敏試驗(yàn)：1.未做 2.做：(相符/不相符)7） 高齡、有影響感染治療的基礎(chǔ)疾病、90天其他需具體說明的情況： 申請用藥原因：擬申請抗菌藥物名稱（通用名）、用法、用量及給藥次數(shù)：申請人： 職稱： 年 月 日專家組專家會診意見：會診專家簽名：年 月 日注：1、請?jiān)诓∈分杏涗浱厥馐褂妙惪咕幬锏氖褂们闆r與使用原因。2、請具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具醫(yī)囑與處方。3、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日常用劑量。第六章 抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度一、醫(yī)院應(yīng)對全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識22、和規(guī)范化管理培訓(xùn)。二、培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：1、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2009)38號)等文件；3、本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；4、細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的相互作用；5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。三、培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。四、被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌23、藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。第七章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估制度一、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，并對抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。信息科應(yīng)提供技術(shù)支持。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的重點(diǎn)：1、重點(diǎn)監(jiān)測疾病：圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；2、重點(diǎn)監(jiān)測藥物：特殊使用類藥物、氟喹諾酮類藥物；3、重點(diǎn)監(jiān)測科室：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理始終不達(dá)標(biāo)的科室。4、重點(diǎn)監(jiān)測醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。三、監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數(shù)）、使24、用量、使用強(qiáng)度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報告等。四、對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；3、臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。五、對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預(yù)措施。六、定期對本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。第八章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評制度及評價標(biāo)準(zhǔn)一、成立抗菌藥物處方點(diǎn)評工作組，工作組成員由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科等相關(guān)專業(yè)、具有中級以上25、技術(shù)職稱任職資格的人員組成，負(fù)責(zé)具體實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評工作。二、成立抗菌藥物處方點(diǎn)評專家組，專家組成員由醫(yī)務(wù)科、院感科、藥事委員會、檢驗(yàn)科等部門負(fù)責(zé)人或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評相關(guān)問題的咨詢工作。三、點(diǎn)評范圍：全院門診處方、運(yùn)行病歷、終末病歷。重點(diǎn)抽查婦產(chǎn)科手術(shù)治療病例和兒科病例。四、點(diǎn)評內(nèi)容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見抗菌藥物合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)表附表1、附表2。五、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1、適應(yīng)癥不適宜；2、遴選的藥品不適宜；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；4、無正26、當(dāng)理由不首選國家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報銷品種；5、用法用量不適宜：6、聯(lián)合用藥不適宜；7、重復(fù)用藥；8、有配伍禁忌或者不良相互作用；9、其他用藥不適宜情況等。六、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無適應(yīng)癥用藥；2、用藥與診斷不相符合；3、無正當(dāng)理由開具高價藥；4、無正當(dāng)理由超說明書用藥；5、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。七、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會27、根據(jù)具體情況采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，上報分管部門，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。八、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制其處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。九、醫(yī)院每季度根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗茵藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示，予以表揚(yáng)；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報公示和誡勉談話；點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要術(shù)中追加術(shù)后用藥聯(lián)28、合用藥 用藥途經(jīng) 用法用量 不良反應(yīng) 頻繁換藥 用藥記錄 禁忌證 分級管理 評價標(biāo)準(zhǔn) 評分合計(jì) 科主任評價 評價結(jié)論手術(shù)時間3h即追手術(shù)時間3h未追加 加類切口：時間24h類切口：24h 基本合理（70-90分） 合理（>90分） 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 評審專家簽 字注：1.類切口為清潔手術(shù)，通常無需預(yù)防用抗菌藥物，需預(yù)防用抗菌藥物病歷可參考此表評價。2. 本評價表適用于臨床各手術(shù)科室。 第九章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一 、 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二、 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使29、用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。三、 醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四、 醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。五、 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)的；（二）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書的；（四）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造30、成嚴(yán)重后果的；（五）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（六）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。七、醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。八 、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，報請分管部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，31、造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；九、 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，報請分管部門按照藥品管理法 有關(guān)規(guī)定，給予警告、通報批評，責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反 藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反 藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；十、醫(yī)院加強(qiáng)32、對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，及時采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度一、醫(yī)院每月進(jìn)行抗菌藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報，并由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門組織誡勉談話，進(jìn)行教育，督促其改正。二、醫(yī)院每季度對使用量排名前10位的抗菌藥物及用量排名前3種中的前10名醫(yī)生進(jìn)行用藥調(diào)查。對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行談話、教育。三、對存在嚴(yán)重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生，由醫(yī)院分管院長進(jìn)行談話、教育。四、對談話、教育之后，仍不改正的醫(yī)師，按藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦33、法及醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用考核獎懲辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰。 第十一章 藥事委員會工作任務(wù)及委員職責(zé) 藥事委員會工作任務(wù)：一、學(xué)習(xí)、貫徹藥事管理法律、法規(guī)，監(jiān)督檢查全院藥事管理法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行情況。二、制（修）訂醫(yī)院基本用藥目錄和醫(yī)院處方集。三、指導(dǎo)、檢查全院合理用藥。原則上每季度召開一次會議，評價新老藥物的臨床療效及不良反應(yīng)。四、組織分析醫(yī)院藥物使用情況，及時研究解決本院藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯和醫(yī)療用藥的重大問題。五、組織檢查醫(yī)用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及醫(yī)用放射性藥品的使用和管理情況。六、開展醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，舉辦藥學(xué)進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)、臨床藥學(xué)、合理用藥、藥政管理等培訓(xùn)講座。藥事管理與藥34、物治療學(xué)委員會委員職責(zé)：一、監(jiān)督檢查本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)的情況。二、負(fù)責(zé)制訂和定期修改本院基本用藥目錄和處方手冊，確定本院用藥的品種范圍；審定新藥、新制劑的選用；討論藥品的正確合理使用。三、審核本院新制劑，按有關(guān)規(guī)定上報。四、監(jiān)督檢查本院新用藥品、制劑的質(zhì)量情況。五、組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見。六、及時研究處理藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯和其他醫(yī)療用藥的重大問題。七、組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，舉辦藥學(xué)進(jìn)展，新藥介紹、藥物不良反應(yīng)、藥事法規(guī)的講座。八、制定醫(yī)院疾病標(biāo)準(zhǔn)治療方案，確保用藥安全有效。九、制定醫(yī)院藥源性疾病防控辦法，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的實(shí)踐。十、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員要積極參與委員會組織的各項(xiàng)活動，在評價購進(jìn)新藥或淘汰藥品的過程中，按照有關(guān)回避制度，從專家?guī)祀S機(jī)抽取1/3以上委員進(jìn)行投選，接到會議通知的委員，應(yīng)按時參加會議，并執(zhí)行會議要求保密的規(guī)定。