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1、醫院醫療風險防范、控制管理制度及工作流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一 總 則1 為提高醫療質量，保障醫療安全，防范醫療糾紛，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，依據中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國侵權責任法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫院投訴管理辦法（試行）、病歷書寫基本規范等法律、法規，結合本院實際，制定本制度。2 強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優化服務流程，轉變服務作風，加強業務培訓，不斷提高醫療服務水2、平和能力，努力為患者提供優質安全的醫療服務。3 落實院長負責制，健全醫療質量管理體系，建立規范管理和持續改進的長效機制，建立科學的醫療質量監控體系和評價方法，加強監督管理，保證責任落實到部門和個人，積極做好醫療風險防范與控制工作。4 醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。醫務人員應當樹立敬業精神，遵守職業道德，增強責任心，關心、愛護、尊重患者，加強醫患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。5 醫療安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫療安全情況分析，總結經驗教訓，提出整改措施，制3、定并完善醫療風險防范措施，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。6 定期召開防范醫療事故及爭議工作會議，組織學習相關法律法規和各項規章制度，討論科室存在的醫療安全隱患，對存在問題提出整改措施并抓好落實。7 建立健全醫務人員違法違規行為公示和責任追究制度、醫療質量監控和評價制度、醫患溝通制度。8 加強治安管理，明確治安責任人，逐級落實內部治安保衛安全責任制，完善醫院內部安全防范機制，落實人防、技防、特防等安全防范措施。二 醫德醫風建設1 加強對醫務人員的政治思想、醫德醫風、個人修養和職業道德建設，制訂落實行風教育、考核和責任追究制。牢固樹立為人民服務的宗旨，改善服務態度，轉變服務作風，改進服務4、流程，方便病人就醫，努力為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的醫療服務。2 醫務人員應當樹立堅定的政治信念、崇高的職業道德、主人翁的責任感和全心全意為人民服務的理念，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚；應當恪守醫生職業道德，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。3 切實改善醫務人員的服務態度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫”的觀念，堅決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風。4 醫務人員應當以整潔大方的儀表、良好的言語態度來面對患者，想方設法為患者提供方便；應當了解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的5、需求，取得患者及家屬的配合和理解；應當主動加強與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。三 醫療質量監督管理1 建立由院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本院醫療質量管理。定期召開醫療質量和醫療安全會議，組織醫療質量評估，分析醫療分析問題，提出整改措施和責任追究建議，建立完善相關醫療質量和安全制度，并督促相關職能部門抓好落實。2 設置醫療服務質量監控部門，配備專職人員，具體負責監督本單位醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，調查和處理醫療糾紛。3 建立相關專業的質量監控小組，負責各專業技術質量監督和管理，制定和完善相關 操作規范，定期組織業務培訓學習和檢查評比活動。6、4 建立由科主任和護士長為組長的醫療質量和醫療安全監督小組，負責本科室的醫療質量和醫療安全管理工作。定期組織醫療質量和醫療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實整改措施。四 醫療風險防范、控制1 告知與溝通1.1 在醫療活動中，醫務人員應當及時將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者。告知要力求全面準確，避免因告知不足而導致醫療糾紛，但應當避免對患者產生不利后果。1.2 告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務的醫療管理、患者病情、診治措施及風險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫院有告知義務但患方7、拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。1.3 按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或者被授權的負責人（醫務處負責人）簽字。1.4 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況者，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或8、者關系人簽署知情選擇書。1.5 醫務人員在各個診治環節中應當積極與患方進行溝通，并解答其咨詢，解答應當熱情友善、耐心細致、通俗易懂、表達準確，重要的溝通應當記錄在病歷中，并請其簽名。1.6 手術及有創診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內窺鏡和血管內的診治等），醫務人員應當將疾病的診斷、手術及麻醉方式和可能出現的風險充分告知患方，并請其簽字。1.7 手術過程中，需要改變手術方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫務人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能進行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。1.8 手術告知原則上由主刀醫師負責，特殊情況可以委派有相應資質的助手告知，但告知內9、容應當經主刀醫師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術必須由主刀醫師親自告知。1.9 科室對非手術診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等）的醫療措施及風險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性診治措施。1.10 科室必須對危重、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、新開展的手術或操作進行術前討論，然后由主刀醫師進行第一次術前談話，填寫新技術、新項目、重大疑難手術審批表上報醫務處，醫務處備案并提交業務副院長或院長批準，并由醫務處組織人員進行第二次術前行政談話后實施。2 首診負責和值班交接班2.1 第一次接診醫10、師或科室為首診醫師和科室，首診醫師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2.2 急危重患者需檢查、會診、住院或轉院，首診醫師應負責安排檢查、會診、聯系科室和轉診醫院，并聯系護送人員。2.3 救治急危重患者時，首診醫師有組織相關人員會診、收治科室等決定權，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒絕。2.4 下班前，首診醫師應將患者移交接班醫師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。2.5 病區實行24小時值班制，值班醫護人員應當按時交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫療措施交接應當詳細，交接后應當簽字并注明具體時間。2.6 值班醫護人員11、負責病區患者突發情況的臨時性醫療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫師，或報告醫院總值班或醫務處。2.7 值班醫護人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。2.8 值班醫護人員在病區早交班時，應當將急危重和新入院患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師交待清楚患者病情和待處理的問題。3 三級查房3.1 實行主任（副主任）醫師、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。3.2 主任（副主任）醫師或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任（副主任）醫師查12、房每周至少1次；主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3.3 對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任（副主任）醫師臨時會診處置。3.4 對新入院患者，住院醫師應立即查看患者，并在8小時內完成首次病程記錄，主治醫師應在48小時內查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫師應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。4 病例討論和會診4.1 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。4.2 會診討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早13、明確診斷，提出治療方案。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。4.3 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。4.4 術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加，討論情況記入病歷。4.5 對于疑難、復雜、重大手術或病情復雜須相關科室配合的，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診。4.6 死亡病例討論，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（發生醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務處派人參加。4.7 急診會診，可以電話或書面形式通知科主任14、或相關科室，在接到會診通知后，應在10分鐘內趕到。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。4.8 科間會診，應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。4.9 全院會診，病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處長原則上應當參加并作總結歸納。主管醫師應當將會診意見摘要記入病程記錄。4.10 院外會診，邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，應按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定有關規定執行。5 危15、重病人搶救和報告5.1 制定危重病人管理制度，加強重點病人的管理。加強臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發放病危通知書，涉及多科室協作的危急重病人搶救，由醫務處負責組織指揮，各科室及其醫務人員必須服從安排。5.2 搶救危重病人時，醫務人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫務處或總值班。發現醫療事故或過失行為時，醫務人員和科室主任應立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。同時應及時向醫務處報告，醫務處人員接到報告后立即進行調查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。6 認真執行醫療質量核心制度：首診負責制度；三級醫師查房制度；病歷書寫規范與管理16、制度；疑難病例討論制度；死亡病例討論制度；術前討論制度；醫生值班交接班制度；查對制度；會診制度等醫療質量核心制度，規范醫療執業行為。7 建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，并提出持續改進措施。7.1 醫療技術臨床應用實行分類、分級管理。7.2 建立手術及有創操作分類管理及審批制度。7.3 對手術和高風險有創操作實行醫療技術準入制度，不得開展未經審核批準的醫療技術。7.4 對手術和高風險有創操作人員資質實行準入制度，不經批準的人員不允許從事高風險的醫療技術工作；7.5 嚴格執行新技術新業務準入制度，堅決杜絕不經17、批準的新技術新業務在臨床中使用；8 認真執行手術安全核查、手術風險評估，為手術患者制定適宜的手術方案。9 護理部門要按護理工作制度實施科學的護理管理，按崗位質量控制要求進行有針對性的檢查，提高護理質量，確保護理安全。10 嚴格掌握藥品的適應癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。11 認真落實“設備維修保管制度”和“醫療設備儀器的安全使用措施”，發現問題及時研究處理并向上級報告，保證設備儀器的功能完好，保障醫療安全。12 建立24小時電工值班制度，保證二路供電。經常檢修備用電源設備，若遇停電，必須在5分鐘內啟動備用電源。五 醫療文書書寫與管理1 醫務人員應當嚴格按照病歷書寫基本規范如實書寫病歷并18、妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫療處理過程準確真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補充的內容也要注明原由。嚴禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴格交接班制度，防止失竊被盜。2 病案室應當加強檔案管理，依法為患方提供復印或者復制服務，建立完善復印復制登記制度，并在復印或者復制過的原始病歷資料上加蓋已復印標記；復印病歷時，對患方提出的異議和意見，應當及時報告和反饋。3 實習及試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。經醫院考核認定勝任本專業工作的進修醫務人員可以單獨書寫病歷。4 病歷確需修改的，應當在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯字應當用雙19、線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴禁醫務人員在有復印標記的原始病歷中修改各種記錄。5 因搶救病人未能及時書寫病歷，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。6 處方書寫和保管應嚴格執行處方管理辦法要求進行。7 醫務人員應當按照有關規定，認真書寫其他相關醫療文書，出具執業范圍內的相關醫學證明文件。開具相應輔助檢查申請單前，必須對患者進行物理檢查，正確完整填寫各類輔助檢查申請單，字跡清楚，檢查目的、部位明確。六 培訓與考核1 醫院制訂相應的政策，鼓勵醫務人員自覺學習專業知識，精通業務，努力提高醫療質量和技術水平，尤其要加強重點科室醫務人員業務能力建設。220、 落實衛生部醫師定期考核管理辦法，建立醫師定期考核制度。每年組織2次全院性法律、法規、部門規章、醫療糾紛預防與處置等相關內容的培訓，科室建立相應的學習制度，要求每月組織1次以上學習。學習和考核情況與科室和個人年度考核掛鉤。新進院的醫務人員必須參加醫療糾紛預防與處置基礎知識的培訓，考核合格后才能上崗。3 定期組織全院性醫療業務和技術培訓，不定期組織檢查、考試和競賽活動；各專業質控小組每季度要組織相關專業人員進行專業業務、技術操作規范等方面培訓，分析本專業醫療安全形勢，完善制度措施和操作規范，不斷提高醫療質量，確保醫療安全；科室要每周組織醫務人員業務培訓，醫務人員要加強在職學習，積極參加繼續醫學教21、育，牢固掌握“三基三嚴”基本理論和操作技術，不斷更新知識，掌握新技術，更好地為病人服務。醫療風險防范、控制工作流程科室醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告患者投訴、問卷調查、群眾來信來訪反映醫務科信息整理、分析、評估醫療質量、安全管理委員會每季度召開會議進行醫療風險分析、評估，提出持續改進措施和責任追究意見醫務科督促科室落實醫務科督促科室落實全院各科室風險防范和控制反饋到相關科室進行整改醫院管理層原因科室每月召開醫療安全會議提出醫療質量持續改進措施科室每月召開醫療安全會議提出醫療質量持續改進措施醫院發展規劃、資源配置、人才培養、學科建設、科研、規章制度建設、醫院文化建設、循證醫學理念、人員培訓進修學習、人員選配、科室間資源優勢互補協作、設備更置、后勤保障決策建議反饋至院領導班子決策執行