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1、醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)2、相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑3、的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評(píng)價(jià)和分析，科室質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確；2.無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；3.病人自愿（簽署知情同意書）4.診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制與變異分析：（三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1.診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品4、費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施1.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。七、患者入院后，科室必須向患者明確其是否5、屬于“單病種質(zhì)量與費(fèi)用控制”對(duì)象，病人從住院到出院要按照單病種臨床路徑和護(hù)理路徑，向患者提供明白的診療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，按病歷書寫規(guī)范書寫病歷，明確診斷治療護(hù)理方案；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知制度；明確檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限；明確術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和時(shí)限；明確藥物使用種類、時(shí)限；明確住院時(shí)限；療效判定。八、確定為單病種質(zhì)量與費(fèi)用控制的患者，如在診治過程中發(fā)現(xiàn)其他疾病或發(fā)生無醫(yī)療過失的并發(fā)癥時(shí)，科室須及時(shí)告知患者并說明另行收費(fèi)的理由。九、管理考核（一）醫(yī)院實(shí)行單病種及臨床路徑質(zhì)量控制“檢查、備案、督查”制度。每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)考評(píng)。同時(shí)通報(bào)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)完成情況和臨床路徑質(zhì)量情況。（二6、）醫(yī)院將單病種質(zhì)量及臨床路徑質(zhì)量考核結(jié)果與責(zé)任人評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等掛鉤。七、本規(guī)定自二一年十月一日日起開始實(shí)施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋、說明。附：部分疾病臨床路徑單 腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會(huì)診 7、上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)8、麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄9、無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食）臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要10、護(hù)理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9 天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查 完成產(chǎn)科入院記錄 常規(guī)輔助檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估 確定診斷和11、手術(shù)時(shí)間 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成麻醉科“麻醉知情同意書” 完成“術(shù)前準(zhǔn)備” 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng) 手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)） 完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房 向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 普食 聽胎心1次/4-6小時(shí) 胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查 胎兒超聲及臍帶血流檢查 擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 明晨12、禁食水 明晨留置尿管 常規(guī)備皮 抗菌藥物皮試 必要時(shí)配血、備血長期醫(yī)囑： 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 禁食水12小時(shí)后流食 測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況 尿管引流接無菌袋 會(huì)陰擦洗2/日 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 抗菌藥物 縮宮素 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)： 新生兒撫觸 1/日 新生兒油浴 1/日 臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑: 低流量吸氧（術(shù)后） 維生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）入院護(hù)理評(píng)估靜脈取血指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦13、明晨禁食水為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班中班夜班白班中班夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 兒科醫(yī)師查房 完成日常病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)14、后常規(guī)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 排氣后半流食 測(cè)血壓1次/日 觀察宮底及陰道出血情況 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 抗菌藥物 縮宮藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理 半流食或普食 乳房護(hù)理 抗菌藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班中班夜15、班白班中夜班夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理 半流食或普食 乳房護(hù)理 抗菌藥物 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理 普食 乳房護(hù)理 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī) 新生兒撫觸 1/日 16、新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理 主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實(shí)施） 夜間巡視 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班中班夜班白班中班夜班醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 17、年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期18、醫(yī)囑： 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 明日流質(zhì)飲食 保留腹腔引流管，記引流量（酌情） 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)19、囑： 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚22時(shí)后禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 注意腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)師查房 20、完成病歷書寫 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除導(dǎo)尿管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗生素 可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 停腹腔引流記量 停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異常者）出院醫(yī)囑： 全休4周 禁盆浴和性生活1個(gè)月 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)21、后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）主要診療工作 詢問病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測(cè) 接生 產(chǎn)后觀察 醫(yī)22、師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變） 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄 檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑: 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理 普食 觀察宮底及陰道出血情況 會(huì)陰清潔2次/日 乳房護(hù)理 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑: 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 會(huì)陰部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等） 新生兒護(hù)理 會(huì)陰清潔2次/日 會(huì)陰傷口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測(cè)體溫2次/日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄無 有， 原因：1.2. 無 有， 原因：1.2. 無 有， 原因：1.2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日