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1、醫院危重孕產婦評審管理制度附判定標準表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、醫療服務基本要素的審評1入院當婦女到達醫院時，她當時的狀況是否符合“危重孕產婦病例篩選標準”？到達醫院后，在醫生/護士首診之前,是否有延誤情況？為什么？從到達醫院后至收住院期間有無延誤？為什么？2診斷首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面？包括：病人病史、癥狀、體格檢查是否全面？入院時為危重癥者，其以往相關就醫情況（當時就醫有無延誤？診斷是否正確？是否給予相關處理？治療是否正確？是否有延誤？）相關輔助檢查是否全面？包括： 是否對所有必要的2、輔助檢查開了醫囑？（如實驗室檢查，B超、心電圖等） 是否做了所有必要的輔助檢查？為什么？ 是否所做的輔助檢查是必須的？為什么？ 做輔助檢查和出結果報告時有無延誤？為什么？做診斷的過程中有無延誤？為什么？是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮？為什么？診斷是否正確？如不正確，為什么？3醫療/管理/監測治療原則是什么？是否符合醫療常規？為什么？最初采取了哪些處理？這些處理是否恰當（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量？首次負荷劑量的硫酸鎂應用等）？為什么？其后的處理是否恰當（可能包括手術前、中、后準備與應對措施、對并發癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么？是否密切觀察病情，及時發現病情的變化？為什3、么？在病情發生變化或由非危重癥轉變為危重癥：原因是什么？是否適時評估？是否進行危重癥病例討論？是否調整治療方案？調整治療方案后的處理是否適宜？為什么？對必要的處理開醫囑時有無延誤？（包括等上級查看病人的延誤或對治療措施必要性認識上的延誤）在執行醫囑時有無延誤？（如以剖宮產為例，可將這個處理分為多個步驟：通知手術醫生、通知麻醉師等其它人員、手術室接病人、術前準備、麻醉、手術等）為什么？血制品應用有無延誤？為什么？（配血、取血、輸血的過程）麻醉處理是否正確？（麻醉方式、麻醉藥應用和計量、術中情況監測與處理等）醫務人員之間的病情交流有無延誤？（如醫生與護士或上級醫生與下級醫生或值班人員之間），為什么4、？在病情危重或發生變化時，是否有良好的醫患溝通？4護理、監測和隨后的處理對病人所開的醫囑是否恰當、充分？（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）對病人的監測、措施是否符合醫療、護理常規？是否按醫囑執行了監測？執行醫囑是否及時、準確？5出院出院診斷是否正確？出入院診斷是否符合？為什么？出院時間是否恰當？為什么？出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代？6病歷記錄的信息病歷記錄中的信息是否充分？是否準確？是否及時？病歷設置的項目是否完整？病歷記錄是否完整？（請列出記錄中遺漏的項目）是否有各級醫師的診療意見（包括查房、會診記錄、搶救記錄等）7其他情況（1）下級醫院轉診病人的轉診情況（通過接5、診醫生/護士回憶和病例記錄了解）：轉診指征是否適當？為什么？轉診時機是否及時、恰當？為什么？轉診時處理是否正確？為什么？是否有轉診記錄？ 轉診記錄包括哪些內容 ？ 在上轉的途中，有無醫務人員陪同？轉診前是否通知上級醫院？為什么？轉診交通工具是什么？如果是急救車，車上急救設備配置？是否專科人員接或送病人？轉診路途是否有延誤？為什么？（2）可能還有些因素沒有在以上內容中列出，將其列在“其他”下。二、病例評審中其他需審查的項目1醫務人員資格（指人員是否具有認定的資格來從事這個操作）技能（指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術承擔此項工作）可用性：持久性（如這個醫院沒有長期工作的麻醉師或化驗員6、）臨時性（如這個醫院有麻醉師但是沒有上班或在休假）人員的登記（如沒有安排上級值班人員，沒有安排通知值班人員的人員）值班室（如值班人員住在遠離醫院的地方因此需要時不能及時趕到醫院）值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫院的規章制度）醫務人員的工作態度對下級醫療機構人員的督導溝通交流（醫務人員之間、醫務人員和患者之間）2設備可用性：永久性（如產房內沒有真空吸引器）臨時性（如當天血壓計找不到；需要做手術時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時供應等等）易獲取性（所需物品被鎖了拿不到）不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應的設備名單，并找出所其問題存在的原因。37、藥物急救藥品在本醫院一直是可獲得的（在手術室、急救室、產房）；暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時得到）；本院沒有所需藥品,列出不可及時得到的藥品，分析其原因。4針對此病的醫療常規/治療指南沒有相應的醫療常規，或沒有來自上級下發的醫療指南；有相關醫療常規，但是沒有參照執行醫療常規中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內容；5組織和管理（包括轉診前醫院和本院）是否采取了應對急診病人突然增加的措施 （如只有一個手術室或手術包，可能導致病人處理的延誤）？是否在節假日合理安排值班人員，并有應對危重癥搶救的機制和能力？是否采取措施保證在主要工作人員離開醫院時有代理人員在崗？要考慮到醫院每個部8、門的組織和管理對處理過程的影響。是否請示上級醫生，請示時間是否有延誤?是否啟動院內搶救小組,啟動是否有無延誤？6病人及其家庭經濟能力（請標明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒絕配合或不同意關鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問題的方法（需改進的具體措施）評審過程最后一步也是最關鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結合每個醫院的實際情況而提出。在評審小組討論會中會提出許多具體的意見和建議，應該詳細記錄。在審評結束后應把審評問題和結果告知所有參與本病例醫療服務的相關人員，并在以后的醫療服務中和下次審評會時了解其醫療服務改進情況。四、總結好的經驗9、（成功經驗） 在病例審評過程中，同時要總結做得好的醫療服務，以便繼續保持和給他人提供借鑒經驗。WHO危重孕產婦判定標準系統功能障礙臨床癥狀及體征實驗室檢查治療措施心血管系統休克 PH5mol/L（45mg/dL）心肺復蘇（CPR）呼吸系統呼吸頻率40或6 次/ 分鐘持續60分鐘氧飽和度90%與麻醉無關的氣管插管及機械通氣紫紺PaO2/FiO2200mmHg泌尿系統少尿或無尿肌酐300umol/L 或3.5mg/dl針對急性腎功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障礙血小板減少（50000/L）輸紅細胞懸液5單位或全血1000m肝功能子癇前期患者發生黃疸膽紅素100umol/L或6.0 mg/dl神經系10、統子癇抽搐中度或重度昏迷 腦卒中全身性抽搐持續狀態其他感染或大出血后切除子宮； 子宮破裂后修補或切除子宮備注：一、危重孕產婦判定標準 參見WHO婦幼保健多國調查研究報告（A65661課題，瑞士日內瓦）。 二、標準細化 1、臨床癥狀和體征 （1）紫紺：由于呼吸功能障礙導致血液中還原血紅蛋白增多，出現口唇、指甲、皮膚粘膜呈青紫的現象。通常毛細血管血液中還原血紅蛋白超過50克升就可形成紫紺； （2）呼吸率40 次/分鐘或6次/分鐘； （3）休克：為臨床上較為常見的種急癥系由于各種致病因素引起有效循環血量下降使全身各組織和重要器官灌注不足從而導致系列代謝紊亂細胞受損及臟器功能障礙休克的主要臨床體征表現11、為收縮壓90mmHg、脈壓差20mmHg脈搏100次/分； （4）少尿：4小時尿量30ml/小時或24小時400ml；（5）凝血功能障礙：凝血功能檢查異常，無條件或緊急情況下若靜脈輸液針傷口7-10分鐘后血液無凝固可大致判斷凝血功能障礙； （6）昏迷：由于最高級神經活動高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙，即意識持續中斷或完全喪失。當孕產婦格拉斯哥昏迷量表評分10（中度或重度昏迷）可判定為危重孕產婦； （7）心跳驟停； （8）腦卒中（中風）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血在內的一組疾病，其臨床表現持續24小時以上或24小時內終止于死亡；（912、）全身性抽搐持續狀態：癲癇持續發作的一種狀態；（10）子癇：以往無抽搐史的子癇前期孕婦發生抽搐，不能用其它原因解釋者； （11）子癇前期患者發生黃疸：子癇前期是指妊娠20周后出現高血壓合并蛋白尿。高血壓定義為間隔4-6小時連續2次收縮壓140mmHg或者舒張壓90mmHg。尿蛋白定義為24小時內尿液尿蛋白含量300mg，或相隔4-6小時的兩次隨機尿液尿蛋白的濃縮度30mg/L（定性+1）； 2、實驗室檢查：（1）持續60分鐘以上氧飽和度90%； （2）PaO2/FiO2200mmHg； （3）PH7.1； （4）乳酸鹽5mol/L或45mg/dL； （5）肌酐300mol/L 或 3.5 mg/dl； （6）膽紅素100mol/L 或 6.0 mg/dl； （7）急性血小板減少（50000/L）； 3、治療措施 （1）持續使用血管藥物：例如，持續使用任何劑量的多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素； （2）與麻醉無關的氣管插管通氣60分鐘； （3）感染或大出血后的子宮切除； （4）針對急性腎功能衰竭的血液透析； （5）輸紅細胞懸液5 u或全血1000ml； 括等上級查看病人的延誤或對治療措施必要性認識上的延誤），（6）心肺復蘇（CPR）。