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1、醫院壓瘡處理報告及預防、護理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 壓瘡處理報告制度1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。 2、院內發生或發現院外帶入壓瘡（III0），須報告護士長，并在24小時內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I0，II0），需于72小時內填寫壓瘡報告表上報護理部。 3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發生還是院內發生；制訂相應的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于72小時內上報護理部。 4、對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在“住院病2、人皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。 5、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按護理質量管理相應規定處理。 6、對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。 7、病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續填寫。 8、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。 9、難免壓瘡，實行三級報告制度。 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。 申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書3、面報告難免壓瘡病例，護理部成員到病區核實，批準后登記在冊。 跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周1-2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。 壓瘡的預防和護理一、概念 壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。 二、壓瘡發生的原因與誘因 1.力學因素 物理力的聯合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。 （1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害4、。 （2）摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：與體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。 2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。 3.全身營養不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養不良是發生壓瘡的內在因素。 4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。 三、壓瘡的好發部位 壓瘡好發于受壓和缺乏脂肪組織保護5、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據臥位不同，好發部位也有所不同。 例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發生壓瘡的部位是 A.額部 B.大轉子處 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E.髖部 答案：C 1.仰臥位枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發生壓瘡。 2.側臥位耳廓、肩峰部、髖部、大轉子、膝部（內髁、外髁）、踝部（內踝、外踝）等。 3.俯臥位肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。 4.坐位坐骨結節處。 四、壓瘡的分期與臨床表現 1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。 2.炎性6、浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。 3.潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。 例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確 A.皮膚呈紫色 B.皮下硬結 C.有大、小水皰 D.水皰表皮剝脫，露出濕潤的創面 E.創面上有膿性分泌物 答案：E 五、壓瘡的預防 預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與7、誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。 1.避免局部組織長期受壓 (1)鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。 (2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。 (3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。 2.避免局部理化因素的刺激 （1）保持皮膚清潔干燥 （2）大小便失禁、出汗 8、（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。 避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。 3.增進局部血液循環經常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。 (1)手法按摩 1）全背按摩：協助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。 2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次35min。 （2）電動按摩器按摩： 4.改善營養狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維9、生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。 六、壓瘡的護理 1.淤血紅潤期護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發展。按摩局部時，以拇指指腹做環形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。 2.炎性浸潤期護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。 3.潰瘍期護理要點：除全身和局部措施外，應根據傷口情況，按外科換藥法處理。創面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。