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1、醫(yī)院護理及感染、住院部質(zhì)量控制制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度質(zhì)量與安全管理小組名單：組 長： 副組長： 組 員：1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在分管院長和院長的領(lǐng)導下進行工作，負責完成全科醫(yī)療質(zhì)量管理，對全科醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對全科的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。 3、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。 4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)2、或罕見疾病、糾紛病案的討論。5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調(diào)查、協(xié)調(diào)處理和匯報工作。6、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。 7、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標以及具體的考核標準。 9、每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷3、書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 11、病歷書寫： 病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習。病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。體檢的全面性和準確性。上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。 治療知情同意記錄的4、規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。 12、護理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）專科護理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、5、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（10）手衛(wèi)生與自身防護落實；（11）.抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（13）多重耐藥菌的預(yù)防與控制；（14）醫(yī)療廢物的管理；（15）加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責1.負責全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產(chǎn)的要求進行監(jiān)管。 2. 負責制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。3. 負責制定和完善全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案對對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4.對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出6、改進措施。 5. 審議制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。 6. 制定全科新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。 7. 負責討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內(nèi)處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務(wù)處。 8. 負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識對開展對全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預(yù)防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產(chǎn)措施。 9. 定期組織相關(guān)人員對全科醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。 按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療每7、個環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 10. 對醫(yī)護人員進行安全生產(chǎn)宣傳教育及有關(guān)的法制教育。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節(jié)假日前后對全科醫(yī)療區(qū)域進行安全檢查。科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。 全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療8、護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)9、療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識10、基本理論、基本技能,嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不11、是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。 八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。質(zhì)量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。 全科醫(yī)護人12、員要加強學習，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療13、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、14、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)15、療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。 八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護16、辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。度住院部質(zhì)量控制計劃一需要改進的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2. 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員17、質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4.加強全員培訓醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、18、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等。7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄。處方包括精神、麻醉處方的合格率等。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理 1. 各班職責落實情況。2. 基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3. 專科護理到位情況。 4. 病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5. 護理文書書寫的規(guī)范性。6. 急救藥品、器械的管理。 7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10. 手衛(wèi)生與自身防護落實。 119、1. 抗菌藥物合理使用。12. 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14醫(yī)療廢物的管理。 15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。 二改進措施 1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2.科室實施全程質(zhì)量管理重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。 3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度20、，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。 4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。 6提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論隨時進行。住院部21、質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1. 抗生素使用工作 2. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作 3. 科室消防安全及建立無煙病房工作 4. 臨床路徑工作 5. 手術(shù)質(zhì)量與安全管理 6. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度 7. 迎接等級評審工作部署 8. 病案質(zhì)量檢查與十大安全目標學習 9. 病案質(zhì)量檢查與三級醫(yī)師負責制學習 10. 抗菌藥物處方專項總結(jié)會 11. 年終工作總結(jié)制定下一年度工作計劃 度住院部質(zhì)量控制計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。 一、 強化思想認識：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量22、管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。 二、 明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成 1、病床使用率92%； 2、平均住院日14天 3、入院三日確診率90%； 4、術(shù)前平均住院日3 5、入出院診斷符合率95%； 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術(shù)前后診斷符合率90%； 8、臨床與病理診斷符合率90% 9、三基考核合格率100%（80-100分）；10、門診病歷書寫合格率90%以上 11、甲級病案率90%，無丙級病歷 12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%23、 13、急救儀器，藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%，抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。 4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。 5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。 6月份落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 2、患者術(shù)前病情的評估的24、重點范圍 3、手術(shù)風險評估 4、 術(shù)前準備 5、 臨床診斷、實施手術(shù)方式 6、 明確是否需要分次完成手術(shù)等。 7、 檢查病歷記錄情況 8、 對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。 7月份 談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，手術(shù)病人48小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。 8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃25、的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。 10月份歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。 11月份手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等 12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。 五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋和總結(jié)。每次檢查后及時反，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋上把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案度住院部質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實，首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度26、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4.加強全員培訓醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習。 2.病歷書寫中的及時性和完整性字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。 5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重27、搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況。 2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3專科護理到位情況。 4病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。5護理文書書寫的規(guī)范性。628、急救藥品、器械的管理。 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。 14醫(yī)療廢物的管理。 15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。 二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理。嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病29、歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理。治療的合理性等。 3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，年底總結(jié)檢查處理情況及時進行通報。 4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓。每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領(lǐng)會。嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責30、對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。 6提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難、危重病例討論隨時進行。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：依法執(zhí)業(yè)情況 二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實 八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實 九月份：醫(yī)囑制度 十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用 急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法 本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學習時集體學31、習一次，并且在學習后由科主任以隨機提問的方式加強記憶，對反復(fù)不能認真學習及記憶的同志給予經(jīng)濟處罰。1. 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥： 并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物。類切口（手術(shù)時間2小時手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進行生物32、醫(yī)學材料置入的手術(shù)如人造血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等。 2. 預(yù)防用抗菌藥物的選擇： 選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類、 部位、手術(shù)中可能污染傷口的細菌種類和本院常見病原菌的耐藥狀況來決定，應(yīng)從藥理學、微生物學、臨床經(jīng)驗、經(jīng)濟四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。2）在手術(shù)局部組織能達到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產(chǎn)生足夠療效，短期用藥無不良反應(yīng)，與手術(shù)期間所用其他藥物無相互作用，耐藥菌株少，價廉。3）一般而言，內(nèi)酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空33、腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。涉及空腔臟器的手術(shù)，如胸腔、腹腔、盆腔手術(shù)，應(yīng)主要針對革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素。涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時可加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。 3. 預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法、時間 ： 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥， 使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中34、入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時， 或失血量大(1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至72小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄地點 主持者 參加人員 記錄者 本次活動內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)的問題 改進目標和措施 效果評價，（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科35、主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié) 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在傳染病漏報現(xiàn)象 三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象 四、用抗菌素送標本查藥敏科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識 二、加強業(yè)務(wù)培訓，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理 四、明確責任，加強責任追究五、扣除相應(yīng)的績效（20）六、科室通報批評