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1、醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度及診療護(hù)理規(guī)范編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一、護(hù)理人員應(yīng)重視住院病人皮膚的管理，掌握壓瘡的評(píng)估、上報(bào)、記錄、預(yù)防、治療及護(hù)理。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）應(yīng)用壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表）進(jìn)行評(píng)分。參數(shù)感覺潮濕活動(dòng)力移動(dòng)力營養(yǎng)摩擦力和剪切力結(jié)果完全受限非常受限輕度受限未受損害持續(xù)潮濕常常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕臥床不起可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限非常差可能不足足夠非常好有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)12341234123412341234123（二）壓2、瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估頻次1.判斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)估在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。評(píng)分18分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。2.首次評(píng)估：病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行病人皮膚狀況及壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估。3.再次評(píng)估：轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)病人（大手術(shù)病人、手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)的病人）、病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估記錄。評(píng)分13-18分的病人，病情穩(wěn)定者每周評(píng)估記錄一次；評(píng)分12分的病人，每三天評(píng)估記錄一次；評(píng)分9分，每天至少評(píng)估記錄1次。三、壓瘡上報(bào)及干預(yù) 1.壓瘡評(píng)估3、分值12分的患者，且符合難免壓瘡申報(bào)條件，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)難免壓瘡，填寫壓瘡高危人群評(píng)估上報(bào)表，由病區(qū)護(hù)士長核實(shí)簽字后48小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。2.發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)還是院外帶來的），當(dāng)班護(hù)士要立即報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫壓瘡上報(bào)表，由病區(qū)護(hù)士長核實(shí)簽字后24小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。3.發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)還是院外帶來的），護(hù)理質(zhì)控組需對(duì)每例壓瘡進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)有爭議、疑難病例及院內(nèi)壓瘡必須請(qǐng)傷口護(hù)理小組會(huì)診、指導(dǎo)，并將會(huì)診意見（會(huì)診單）復(fù)印件上交護(hù)理部，原件歸入病歷存檔。護(hù)理質(zhì)控組每周到病房跟蹤督查壓瘡的治療及護(hù)理措施落實(shí)情況。四、難4、免壓瘡管理（一）申報(bào)條件：申報(bào)難免壓瘡，必須符合基本條件和2項(xiàng)以上的可選擇條件。1.基本條件（1）Braden評(píng)分12分；（2）各種原因致患者強(qiáng)迫/被動(dòng)臥位，如重要臟器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭）、意識(shí)障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等。2.可選擇條件：年齡70歲、血清白蛋白30g/l、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。（二）申報(bào)程序：責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)高危病人進(jìn)行評(píng)估后，Braden評(píng)分12分并符合難免壓瘡申報(bào)條件，及時(shí)在臨床信息系統(tǒng)填寫壓瘡高危人群評(píng)估上報(bào)表，并在表中選擇“難免壓瘡申報(bào)”。護(hù)理部收到壓瘡高危人群評(píng)估上報(bào)表后，由護(hù)理質(zhì)控組及時(shí)下5、病房查看、核實(shí)，并提出指導(dǎo)性意見，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。（三）跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的難免壓瘡病例，由護(hù)理質(zhì)控組或傷口護(hù)理小組成員對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。發(fā)生難免壓瘡者，要及時(shí)向護(hù)理部反饋和報(bào)告，護(hù)理質(zhì)控組或傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)難免壓瘡的程度，并指導(dǎo)治療和處理。五、壓瘡的記錄 1.壓瘡評(píng)估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，入院時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡（院內(nèi)或院外）時(shí)，應(yīng)建立壓瘡護(hù)理單，由責(zé)任護(hù)士定期填寫皮膚情況、治療護(hù)理措施及轉(zhuǎn)歸情況，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將壓瘡護(hù)理單一同轉(zhuǎn)入科室并交接，與病歷一同歸檔保存。六、壓瘡的預(yù)防及治療措施：當(dāng)Braden評(píng)分18分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及6、時(shí)準(zhǔn)確記錄（包括與家屬的溝通）。1.評(píng)分14分時(shí)護(hù)理人員應(yīng)在床頭插上“預(yù)防壓瘡”警示牌；2.保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)清洗；3.保持床鋪和衣褲清潔，及時(shí)更換；4.做好翻身護(hù)理，每2-4小時(shí)協(xié)助臥床病人更換臥位；5.給予減壓用具：翻身枕，壓瘡墊、氣墊床等；6.加強(qiáng)營養(yǎng)，采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施；7.使用泡沫敷料進(jìn)行骨隆突部位的保護(hù)；8.使用潰瘍貼或透明貼等新型敷料處理創(chuàng)面，或按外科換藥處理；9.局部涂抹藥物，增強(qiáng)血液循環(huán)或促進(jìn)傷口愈合；10.使用醫(yī)療器械的患者，保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥，定時(shí)調(diào)整體位，每天檢查醫(yī)療器械下面和周圍皮膚至少兩次；11.嚴(yán)格交接班制度，認(rèn)真觀察皮膚情況，必要時(shí)做好記錄7、。七、傷口護(hù)理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士及新護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理制度和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。每季度、每年度對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡預(yù)防與干預(yù)的措施，不斷提高壓瘡預(yù)防與處理的水平和效果。每半年進(jìn)行全院病人壓瘡患病率的調(diào)查。病區(qū)護(hù)士長要確保護(hù)理人員人人知曉壓瘡管理制度和相關(guān)知識(shí)。八、發(fā)生院內(nèi)壓瘡科室要組織分析、討論，制定改進(jìn)措施，并有成效。討論結(jié)果與其他安全事件討論的結(jié)果一并記載于安全管理記錄本上，同時(shí)將討論分析匯總資料上交護(hù)理部。 九、因壓瘡評(píng)估及防護(hù)措施不到位而發(fā)生院內(nèi)壓瘡者或發(fā)生院內(nèi)壓瘡未上報(bào)或未被批復(fù)為難免壓瘡的院內(nèi)壓瘡，列入科室護(hù)理差錯(cuò)，與護(hù)理質(zhì)量考核及護(hù)士長的工作質(zhì)量考核掛鉤；對(duì)隱瞞不報(bào)者8、，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與溫馨病區(qū)評(píng)選和病區(qū)護(hù)士長當(dāng)月績效管理掛鉤。 護(hù)理部 附表：Braden評(píng)估指引細(xì)則感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分無受損4分對(duì)壓力導(dǎo)致的不適感覺的能力由于知覺減退或者服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺疼痛的能力僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁以外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力對(duì)言語指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者1-2個(gè)肢體有些感覺障礙從而感覺疼痛或不適的能力受限對(duì)言語指揮反應(yīng)良好，無感覺障礙，感覺或表達(dá)疼痛的能力沒有受限潮濕持續(xù)潮濕1分常常潮濕2分有時(shí)潮濕3分很少潮濕4分皮膚潮濕的程度皮膚9、持續(xù)暴露在汗液或尿液等制造的潮濕中，病人每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每班移動(dòng)時(shí)都必須換床單皮膚偶爾潮濕，每天需額外換一次床單皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單活動(dòng)力臥床1分坐椅2分偶爾行走3分經(jīng)常行走4分身體的活動(dòng)程度限制臥床行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅白天可短距離行走或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動(dòng)需耗費(fèi)大半力氣醒著的時(shí)候每天至少可以在室外行走兩次，室內(nèi)每兩小時(shí)活動(dòng)一次移動(dòng)力無法移動(dòng)1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分改變和控制身體姿勢的能力如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變可以偶爾輕微的改變身體或肢體的10、位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)常或明顯改變可以獨(dú)立、經(jīng)常、輕微改變身體或肢體位置沒有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的體位改變營養(yǎng)非常差1分可能不足2分足夠3分非常好4分日常進(jìn)食方式從未吃過完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物。每天吃兩餐，而且缺乏蛋白質(zhì)（肉或者奶制品）攝入液體量少，沒有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體；或者是腸外營養(yǎng)和或主要進(jìn)清流質(zhì)或超過五天是靜脈輸液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉或奶制品，偶爾進(jìn)行每日規(guī)定量外的補(bǔ)充或者少于最適量的液體食物或管飼能吃完半數(shù)餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)接受補(bǔ)充食物，或者管飼或者胃腸外營養(yǎng)提供大多數(shù)11、營養(yǎng)需要吃完每餐食物，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營養(yǎng)摩擦力和剪切力有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的輔助，不能抬起身體避免在床單上滑動(dòng)，常常需要人幫助才能復(fù)位。大腦麻痹，攣縮，激動(dòng)不安導(dǎo)致不斷地摩擦可以虛弱的移動(dòng)或需要小的輔助，移動(dòng)時(shí)皮膚在某種程度上與大單、椅子、約束物或其他物品發(fā)生滑動(dòng)，大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢，但偶爾也會(huì)滑下來可以獨(dú)自在床上或椅子上移動(dòng)，肌肉的力量足以在移動(dòng)時(shí)可以完全抬起身體，在任何時(shí)候都可在床上或椅子上保持良好的姿勢壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、壓瘡定義皮膚和/或皮12、下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。 二、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、發(fā)生壓瘡的高危人群1.危急重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺腦復(fù)蘇后的病人；2.強(qiáng)迫體位、活動(dòng)不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)13、格限制翻身的病人；3.昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人；4.骨盆骨折或脊髓損傷的病人；5.嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的病人；6.嚴(yán)重脫水及嚴(yán)重水腫的病人；7.大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等病人；8.疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9.嚴(yán)重的慢性或終末期疾病病人；心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器衰竭等；10.大小便失禁病人；11.呼吸機(jī)輔助通氣的病人；12.手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)的病人；13.使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等病人；14.高齡或70歲的病人；15.其他特殊情況：如床旁血濾等。 四、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)1.可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成14、皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如紫色、褐紅色），但皮膚完整。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 2.期壓瘡：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。局部有紅、腫、痛、麻木感。3.期壓瘡：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的水泡。臨床表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、血清樣水皰或表淺的潰瘍，疼痛。 4.期壓瘡：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。臨床表現(xiàn)有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行，深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感5.期壓瘡：全層皮膚缺失15、，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。臨床表現(xiàn)有肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。6.不能分期壓瘡：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。臨床表現(xiàn)有傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度。 五、壓瘡的處理 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力，防止再次受壓、評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。 可疑深部組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、美皮貼敷料處理。如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時(shí)，注意觀察16、評(píng)估。期壓瘡：禁忌按摩；加強(qiáng)防護(hù)措施，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。 期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同II期壓瘡。 期壓17、瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。 六、健康教育 向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家屬能積極配合護(hù)理。 七、防范措施 1.對(duì)入院患者認(rèn)真進(jìn)18、行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，并做好記錄。對(duì)符合難免壓瘡患者填寫壓瘡高危人群評(píng)估上報(bào)表，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。2.對(duì)病情允許翻身的病人每2-4小時(shí)翻身一次，并按摩骨隆突處，建立翻身記錄卡，翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況；對(duì)病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床或局部墊軟墊，2-4小時(shí)減壓身體受壓部位。 3.采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于30度，需半臥位時(shí)，應(yīng)做好襯墊，防止身體下滑。 4.協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動(dòng)作。5.使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松19、軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。7.保持病人皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，對(duì)易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。 8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，對(duì)于I期壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。9.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。跌倒/墜床管理制度一、目的準(zhǔn)確評(píng)估患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)預(yù)防措施，減少跌倒/墜床的發(fā)生，保障患者安全。二、要求本制度是對(duì)醫(yī)院全體員工在日常工作中為防止患者跌倒所指定的工作程序和要求，全體員工必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。三、定義跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病20、分類（ICD-10），跌倒包括以下兩類：從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落；同一平面的跌倒。本制度中的跌倒包含墜床的含義。四、跌倒/墜床傷害程度分級(jí)（一）無傷害（二）I級(jí)傷害：只需稍微治療與觀察的傷害，如挫傷、擦傷、不需縫合的皮膚小裂傷。（三）II級(jí)傷害：需冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察的傷害，如扭傷、大而深的撕裂傷或挫傷等。 （四）III級(jí)傷害：需醫(yī)療處置及會(huì)診的嚴(yán)重的組織或功能的損害，如：骨折、意識(shí)喪失、精神狀態(tài)改變等。此傷害會(huì)嚴(yán)重影響患者的療程及造成住院天數(shù)的延長。五、相關(guān)人員職責(zé)（一）全體員工：協(xié)助保持環(huán)境安全、防止跌倒的發(fā)生，對(duì)跌倒患者進(jìn)行正確處理和匯報(bào)。（二）護(hù)理人員：準(zhǔn)21、確及時(shí)利用（評(píng)估表）評(píng)估患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并落實(shí)相應(yīng)的措施。（三）醫(yī)療人員：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取有效的干預(yù)措施。（四）保潔員：保持地面干燥，拖地或地面潮濕時(shí)放置警示標(biāo)識(shí)，通道無障礙物。（五）藥劑科人員：對(duì)易跌倒藥物進(jìn)行界定和警示。（六）拓展部人員：負(fù)責(zé)建立全院跌倒警示標(biāo)識(shí)。（七）質(zhì)量管理人員:對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者防止跌倒措施落實(shí)的依從性及患者跌倒事件進(jìn)行監(jiān)控、分析、反饋和改進(jìn)。六、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)人群（一）門診患者1.高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群（1）年齡7歲或65歲的患者。（2）既往有跌倒病史患者（近一年內(nèi)）。（3）孕婦、視力減退、聽力下降、反應(yīng)遲鈍的患者；步態(tài)不穩(wěn)，肢體功能障礙者；睡眠障礙及意識(shí)障礙者。（4）24小22、時(shí)內(nèi)使用藥物如鎮(zhèn)靜安眠、降壓利尿劑、麻醉止痛劑、瀉劑、散瞳劑、降糖藥中任何一種藥物影響患者的平衡功能的患者。2.高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種（1）腦血管疾?。ㄈ缱祷讋?dòng)脈供血不足、腦梗塞、腦出血）（2）心源性疾病（如心肌梗死、惡性心律失常、高血壓、體位性低血壓）（3）癲癇、帕金森?。?）高熱（5）貧血（6）糖尿病3.“跌倒防護(hù)”區(qū)域（1）高風(fēng)險(xiǎn)門診科室神經(jīng)內(nèi)外科、心臟內(nèi)外科、腎內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、骨科、泌尿外科、眼科、產(chǎn)科、小兒內(nèi)外科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（2）高風(fēng)險(xiǎn)門診區(qū)域:急診科；注射輸液室；血液凈化科；換藥室；門診手術(shù)室；電子內(nèi)窺鏡室；心電圖、腦電圖室；采血處；婦產(chǎn)科門診治療室；電梯、廁所、進(jìn)出口處23、。 （二）住院患者：所有住院患者采用“跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)分，確定危險(xiǎn)等級(jí)：09分低度危險(xiǎn)性；1019分中度危險(xiǎn)性；2030分高度危險(xiǎn)性。根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)及病情確定高風(fēng)險(xiǎn)人群。 七、評(píng)估(一)門診患者：門診患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)估患者是否屬于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群和高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種（評(píng)估不作要求），必須實(shí)施所有適用的跌倒預(yù)防措施。（二）住院患者1.首次評(píng)估：所有住院病人在入院評(píng)估時(shí)，需建立住院病人跌倒/墜床高危因素評(píng)估及監(jiān)測記錄表進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并簽訂預(yù)防跌倒/墜床告知書，同時(shí)將評(píng)分填寫于住院患者首次護(hù)理評(píng)估單 的相應(yīng)欄內(nèi)，評(píng)估在病人入院4小時(shí)內(nèi)完成。2.再次評(píng)估：（1）評(píng)分20分每日24、評(píng)估一次；（2）評(píng)分1019分和（或）病重、病危病人每周評(píng)估一次；（3）病人轉(zhuǎn)科、病情發(fā)生變化（如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變）時(shí)，或使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/麻醉/散瞳等藥物時(shí)，或跌倒后，及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。 八、跌倒/墜床的預(yù)防措施：根據(jù)對(duì)病人評(píng)估的危險(xiǎn)等級(jí)及病情采取有效的防護(hù)措施，預(yù)防跌倒/墜床的發(fā)生。（一）提供安全設(shè)施與環(huán)境1.病房和公共區(qū)域光線要充足；2.地面清潔、干凈無積水；3.有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開；4.危險(xiǎn)環(huán)境放置警示標(biāo)識(shí)；5.所有帶輪子的床、椅、桌、車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常。（二）加強(qiáng)高危險(xiǎn)人群的重點(diǎn)防范1.門診病人：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人25、群和高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種實(shí)施所有適用的跌倒預(yù)防措施。2.住院病人：（1）警示標(biāo)識(shí)：對(duì)以下人群需在床頭掛“預(yù)防跌倒/墜床”警示標(biāo)識(shí)，并列入交班內(nèi)容，加強(qiáng)交接班，所有工作人員對(duì)病人應(yīng)予以特別關(guān)注：年齡70歲的患者；評(píng)分10分的患者；病重、病?；颊?；一年內(nèi)有跌倒史的患者；認(rèn)知功能障礙的患者；行動(dòng)或平衡能力障礙的患者；有眩暈或暈厥史的患者；嚴(yán)重視覺障礙的患者；24小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜、催眠、利尿、麻醉、降壓等藥物的患者。（2）高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)盡可能安排在靠近護(hù)士站的病室。（3）躁動(dòng)嚴(yán)重的患者應(yīng)留陪護(hù)，并對(duì)陪護(hù)進(jìn)行預(yù)防跌倒/墜床的培訓(xùn)與教育，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束工具。 （4）對(duì)因用藥或病情導(dǎo)致頭暈、目眩的患者26、夜間上廁所次數(shù)多的患者或身體虛弱無家屬陪伴的患者應(yīng)增加巡視次數(shù)。 （5）使用床擋，每班床邊交接。（6）護(hù)士長定期檢查護(hù)士對(duì)住院病人跌倒/墜床評(píng)估及預(yù)防措施的落實(shí)情況，定期檢查病區(qū)安全隱患，并監(jiān)督工友做好環(huán)境保護(hù)措施。(7)一旦患者發(fā)生跌倒/墜床，立即啟動(dòng)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。（三）加強(qiáng)患者及家屬宣教1.加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范圍，在各病區(qū)、門診大廳醒目位置張貼預(yù)防跌倒“十知道”，告知病人及家屬跌倒/墜床的危害及預(yù)防的重要性。2.高危人群患者家屬應(yīng)隨時(shí)陪伴在患者身邊，若暫時(shí)離開病房時(shí)需告知責(zé)任護(hù)士，晚夜間陪護(hù)床緊靠病床。3.應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定。4.當(dāng)患者步行活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿防滑鞋。5.指導(dǎo)27、呼叫鈴的使用，提供患者呼叫及尋求協(xié)助的方法。6.指導(dǎo)正確執(zhí)行移位及上下床和漸進(jìn)下床方式。7.指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。九、患者發(fā)生跌倒/墜床的應(yīng)急處理程序。 1.患者在病區(qū)發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士立即赴現(xiàn)場了解發(fā)生經(jīng)過，并在第一時(shí)間通知醫(yī)師；立即監(jiān)測患者的意識(shí)、心率、呼吸、血壓等生命體征。 2.醫(yī)師趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師詳細(xì)描述事件經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行救治及傷情判斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，并根據(jù)患者情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，對(duì)患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出判定，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同判斷患者傷情。 3.當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知跌倒經(jīng)過、目前的傷情28、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋工作。 4.認(rèn)真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過、傷情與搶救記錄。 5.發(fā)生跌倒/墜床后（無論有無傷害發(fā)生），當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部。事件處理完畢后登陸醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)，填報(bào)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表。對(duì)于警告事件和不良后果事件在2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)質(zhì)控部，科室在1周內(nèi)以書面形式上報(bào)事件調(diào)查分析報(bào)告至護(hù)理部；對(duì)于未造成后果事件在5個(gè)工作日登陸系統(tǒng)填報(bào)。病人發(fā)生較嚴(yán)重傷害或引起醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)患溝通辦公室。 6.當(dāng)患者在其他場所如：食堂、候診大廳、輔檢科室、停車場等發(fā)生了跌倒，目擊者（含醫(yī)院所有人員）應(yīng)立即通知相應(yīng)29、科室相應(yīng)科室接診后立即到達(dá)現(xiàn)場，評(píng)估患者的傷情，進(jìn)行緊急處理，病情穩(wěn)定后將患者送回到相應(yīng)的科室，相應(yīng)科室應(yīng)在安撫好患者后做好記錄并按相應(yīng)程序上報(bào)給護(hù)理部，如果是門診病人則根據(jù)患者的病情留觀或收住入院。 7.跌倒/墜床發(fā)生后，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士分析發(fā)生原因，提出有效改進(jìn)措施并跟蹤改進(jìn)效果。 8.護(hù)理部定期對(duì)全院的跌倒/墜床管理進(jìn)行檢查及反饋。每季度、每年度對(duì)全院的跌倒/墜床發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)引起跌倒/墜床的原因制定相應(yīng)防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 護(hù)理部 2016年12月1日修訂管道專項(xiàng)管理制度 一、護(hù)理部制定管道專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院置管患者進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制，規(guī)范護(hù)理人員的管道操30、作行為，提高管道護(hù)理技能。 二、嚴(yán)格執(zhí)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，規(guī)范管道標(biāo)識(shí)。（一）管道分級(jí)：根據(jù)臨床管道對(duì)患者的作用大小及滑脫后可能引起的不良后果，將臨床管道分為三級(jí)，即高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)管道。（以下中、低風(fēng)險(xiǎn)管道可根據(jù)各?？魄闆r動(dòng)態(tài)調(diào)整其風(fēng)險(xiǎn)程度。）1.高風(fēng)險(xiǎn)管道：胸管、氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、T管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管、吻合口以下的胃管、胰管、腰大池引流管、透析管、尿道術(shù)后導(dǎo)尿管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、三腔二囊管等。2.中風(fēng)險(xiǎn)管道：胃腸減壓管、皮下引流管、腹腔引流管、各種造瘺管、骨髓腔沖洗管、鼻腔引流管、經(jīng)皮肝穿引流管等3.低風(fēng)險(xiǎn)管道：尿管、氧氣管、靜脈留置針、鼻飼管等（二）管道標(biāo)識(shí)：高31、風(fēng)險(xiǎn)管道用紅色管道標(biāo)識(shí)、中風(fēng)險(xiǎn)管道用黃色管道標(biāo)識(shí)、低風(fēng)險(xiǎn)管道用藍(lán)色管道標(biāo)識(shí)。要求在院病人留置的管道，均在第一時(shí)間貼上管道標(biāo)識(shí)。術(shù)中留置的管道，由手術(shù)室護(hù)士完成，術(shù)前或術(shù)后在病房留置的管道，由當(dāng)班護(hù)士完成，注明管道的名稱、置入/外露長度、置管時(shí)間及責(zé)任人。標(biāo)識(shí)統(tǒng)一安放在離管道的末端34cm處（如留置導(dǎo)管外露過短，酌情考慮固定位置;導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)固定在末端分叉處氣囊側(cè)）。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)性管道每三天評(píng)估一次；中風(fēng)險(xiǎn)性管道每周評(píng)估一次；病情變化隨時(shí)評(píng)估。1.應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4321意識(shí)狀態(tài)正常/深昏迷昏迷/淺昏迷嗜睡意識(shí)模糊疾病史無腦血管疾病肺、肝性腦病精神疾病/老年癡呆32、年齡60歲60-69歲70-79歲80歲以上用藥無精神類藥品鎮(zhèn)靜/痛藥引起精神癥狀藥品約束無一側(cè)肢體雙上肢四肢管道數(shù)量1234及以上合作程度完全合作基本合作偶爾合作完全不合作心理狀況積極樂觀悲觀失望焦慮/緊張恐懼/憤怒置管前教育做了且完全理解做了部分理解做了不理解未做帶管活動(dòng)無偶爾帶管活動(dòng)且有陪護(hù)經(jīng)常帶管活動(dòng)且有陪伴經(jīng)常帶管活動(dòng)無陪伴 2.管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：總分40分，25分為高危人群 3.評(píng)估流程：凡留置管道的患者進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)選擇正確的管道標(biāo)識(shí)注明管道名稱、置入/外露長度、置管時(shí)間及責(zé)任人對(duì)患者或家屬進(jìn)行留置管道相關(guān)知識(shí)的宣教按照管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估確定高風(fēng)險(xiǎn)人群屬于高、中33、風(fēng)險(xiǎn)性管道者，床頭掛“預(yù)防管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)填寫預(yù)防管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單，并進(jìn)行登記發(fā)生管道滑脫者，按導(dǎo)管滑脫緊急處理流程處理。 三、及時(shí)巡視和觀察各類留置導(dǎo)管的病人，保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理并報(bào)告值班醫(yī)師。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。 四、妥善固定各類留置導(dǎo)管，固定時(shí)保持一定的活動(dòng)度，以防病人活動(dòng)時(shí)因牽拉而造成的不適或?qū)Ч苊摮?。伴有精神異?；驘┰甑炔∏榈幕颊?，需專人守護(hù)，給予保護(hù)性約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物等，并告知家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，以取得配合。 五、按照各類留置管道護(hù)理常規(guī)每日進(jìn)行管道護(hù)理。 六、管道滑34、脫的緊急處理流程高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)性管道滑脫立即通知醫(yī)生配合處理記錄處理過程報(bào)告護(hù)士長及負(fù)責(zé)醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)護(hù)理部事件處理完畢后登陸醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)，填報(bào)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部科室組織討論（一周內(nèi)）。低風(fēng)險(xiǎn)性管道滑脫評(píng)估病人重新置管或通知醫(yī)生停醫(yī)囑對(duì)癥處理及心理護(hù)理記錄處理過程。 七、管道滑脫事件處理及報(bào)告制度 1.發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)性管道滑脫（如氣管插管、T管、胸腔閉式引流管等），脫出處的傷口用無菌敷料堵住，密切觀察生命體征及病情變化，保證患者安全，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行搶救工作。全面、客觀地記錄經(jīng)過及處理情況，報(bào)告護(hù)士長及負(fù)責(zé)醫(yī)生，填報(bào)不良事件報(bào)告表，48小時(shí)35、內(nèi)上報(bào)護(hù)理部?？剖以?周內(nèi)組織討論，分析原因，提出改進(jìn)措施，并將處理結(jié)果反饋到護(hù)理部。 2.發(fā)生中風(fēng)險(xiǎn)性管道滑脫，如果是普通傷口引流管脫出（皮下引流管、腹腔引流管、各種造瘺管、骨髓腔沖洗管等），應(yīng)通知醫(yī)生處理傷口處血液和滲出液，檢查是否有引流管殘端留置在體內(nèi)，更換敷料，保持傷口干燥。醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否需要重新置管。全面、客觀地記錄經(jīng)過及處理情況，報(bào)告護(hù)士長及負(fù)責(zé)醫(yī)生，填報(bào)不良事件報(bào)告表， 48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。科室在1周內(nèi)組織討論，分析原因，提出改進(jìn)措施，并將處理結(jié)果反饋到護(hù)理部。3.發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)性管道滑脫，如果是護(hù)士能獨(dú)立處理的管道脫出（如尿管、氧氣管、靜脈留置針、胃管等），應(yīng)評(píng)估病人的情況，對(duì)癥處理，向醫(yī)生匯報(bào)。如病人不具備拔管條件需繼續(xù)留置管道，按操作規(guī)程重新置管，并妥善固定；如果病情允許拔管，請(qǐng)醫(yī)生開具停止醫(yī)囑，向患者及家屬做好解釋工作，做好心理護(hù)理，在護(hù)理記錄單上記錄。