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1、醫(yī)院各類規(guī)章制度制定和修訂的規(guī)定及流程圖編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: XX醫(yī)院關(guān)于制度制定和修訂的規(guī)定為了規(guī)范醫(yī)院制度制定和修訂程序，保證制度質(zhì)量、可行性、有效性，根據(jù)立法法等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定：第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)院各類規(guī)章制度（含制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等）的制定、修訂、發(fā)布及使用管理，建立和完善醫(yī)院的規(guī)章制度體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，保障公民健康，保障醫(yī)院各項工作有序進(jìn)行，依據(jù)中華人民共和國立法法和規(guī)章制定程序條例，特制定2、本規(guī)定。第二條 本規(guī)定所稱的規(guī)章制度是依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，上級部門的方針、政策和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，以醫(yī)院名義頒發(fā)，對所屬部門、科室及職工行為具有普遍約束力的規(guī)范性文件。規(guī)章制度的名稱包括“章程”、“規(guī)則”、“規(guī)定”、“辦法”、“實施細(xì)則”、“決定”、“指導(dǎo)意見”等。第三條 規(guī)章制度的立項、起草、審查、決定、公布、解釋，適用本規(guī)定。違反本規(guī)定制定的規(guī)章制度無效。第四條 制定規(guī)章制度，應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、上級部門的方針、政策和規(guī)定，遵循立法法及其他上位法確定的立法原則。符合醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及發(fā)展戰(zhàn)略，注重突出醫(yī)院特色，從醫(yī)院實際出發(fā)，認(rèn)真調(diào)查研究，遵循合法、利于實施的原則。規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)3、明確、具體，具有針對性和可執(zhí)行性。第五條 規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的權(quán)限和程序，科學(xué)、合理地規(guī)定醫(yī)院各部門、各崗位的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任以及醫(yī)院的管理秩序。第六條 制定規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)職工的意志，發(fā)揚民主精神，公開公正，保障職工通過多種途徑參與制定規(guī)章制度。第七條 本辦法適用于本院制定、修改、廢止規(guī)章制度及其相關(guān)活動。科室制度制定、修改和廢止參照本辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二章 規(guī)章制度的制定、修改和廢止程序第一節(jié) 立項第八條 各部門根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度基本框架擬定本部門規(guī)章制度年度項目表，并確定具體規(guī)章制度申報項目，向主管職能科室備案并負(fù)責(zé)落實。各部門申報的規(guī)章制度起草項目應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）規(guī)章制度草案4、的名稱；（二）制定規(guī)章制度的宗旨和必要性；（三）制定規(guī)章制度的依據(jù)；（四）規(guī)章制度的主要內(nèi)容；（五）起草部門和起草責(zé)任人的組成；（六）擬完成時間；第九條 職能部門對起草部門報送的擬定規(guī)章制度年度項目表以及具體草案項目進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)后，填寫醫(yī)院規(guī)章制度年度制訂計劃書，報請主管院長批準(zhǔn)，作為醫(yī)院規(guī)章制度年度計劃。第十條 對因情況變化已列入年度計劃而無制定必要或制定條件尚不成熟的或因工作急需制定而未列入年度計劃的，由職能部門協(xié)商，由起草部門說明理由, 呈主管院長批準(zhǔn)后撤消或增加該項目立項。第二節(jié) 起 草第十一條 規(guī)章制度草案由其內(nèi)容所涉及專業(yè)的主管部門負(fù)責(zé)起草。對涉及兩個以上部門主要業(yè)務(wù)的，由相關(guān)部門5、聯(lián)合起草，以報送計劃的部門為負(fù)責(zé)部門，其他部門為協(xié)助部門。 第十二條 規(guī)章制度起草部門應(yīng)對其起草項目進(jìn)行深入調(diào)查研究，根據(jù)國家有關(guān)法律、政策，行政法規(guī)和國內(nèi)外有關(guān)資料及醫(yī)院現(xiàn)狀、運行需要，并應(yīng)對其所擬定規(guī)章制度草案的作用效果有一定的預(yù)測，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)職能科室征求意見，根據(jù)相關(guān)職能科室意見修訂形成草案。第十三條 規(guī)章制度草案應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：（一）本辦法第八條（一）、（三）、（四）項內(nèi)容；（二）規(guī)章制度草案的適用范圍；（三）負(fù)責(zé)規(guī)章制度解釋的部門；（四）實施生效日期；（五）其他事項。第十四條 修改規(guī)章制度的，對需要修改的條款應(yīng)在規(guī)章制度修改草案說明書中明確。現(xiàn)行規(guī)章制度被新的規(guī)6、章制度所取代時，應(yīng)在草案中注明予以廢止。第三節(jié) 審查、決定第十五條 規(guī)章制度草案及說明書起草完畢后應(yīng)送交相關(guān)職能部門審查，起草部門應(yīng)提交下列文件資料：（一） 規(guī)章制度草案及其說明；（二）制定的依據(jù)（包括國家法律、法規(guī)、政策、規(guī)章制度或事實）、索引；（三）有關(guān)國家政策、法律制度及其他有關(guān)文件資料；第十六條 職能部門對規(guī)章制度草案及說明書就下列主要方面進(jìn)行審查：（一）規(guī)章制度是否符合法律、法規(guī)的基本原則，是否符合國家政策；（二）規(guī)章制度草案與醫(yī)院現(xiàn)行規(guī)章制度是否協(xié)調(diào)，如果要改變現(xiàn)行規(guī)章制度的，理由和依據(jù)是否充分；（三）規(guī)章制度草案格式、結(jié)構(gòu)、條款、文字等是否符合規(guī)章制度的要求。第十七條 規(guī)章制度在7、起草、審查過程中，應(yīng)當(dāng)廣泛聽取有關(guān)部門、科室及職工的意見。聽取意見可以采取座談會、論證會、征詢意見表等多種形式。起草人及相關(guān)職能部門應(yīng)聽取意見，回答詢問。第十八條 規(guī)章制度草案送審稿有下列情形之一的，職能部門可以緩辦或者退回起草部門：（一）制定規(guī)章制度的基本條件尚不成熟或者發(fā)生重大變化的；（二）有關(guān)部門對規(guī)章制度送審稿規(guī)定的主要制度存在較大爭議，起草部門未與有關(guān)部門充分協(xié)商的；（三）未按照本條例有關(guān)規(guī)定公開征求意見的；（四）上報送審稿不符合本條例第十五條規(guī)定的。第十九條 職能部門對草案初步審查后，送主管院長審閱，并協(xié)助主管院長召集相關(guān)質(zhì)量管理委員會審議，責(zé)任科室根據(jù)會議意見進(jìn)行修改完善，形成討8、論稿。討論稿交院長辦公會，院長辦公會就以下內(nèi)容進(jìn)行論證并征求有關(guān)部門的意見：（一）規(guī)章制度是否符合現(xiàn)行國家政策的要求；（二）規(guī)章制度是否符合醫(yī)院體制的要求；（三）規(guī)章制度是否符合醫(yī)院改革實際；（四）規(guī)章制度內(nèi)容所涉及部門是否有不同意見；（五）對規(guī)章制度可預(yù)見性效果提出不同意見；（六）對規(guī)章制度的可行性作出結(jié)論。第二十條 職能部門根據(jù)院長辦公會的審查意見負(fù)責(zé)出具審查修改意見和論證結(jié)論，并將其與規(guī)章制度草案、草案說明書退回原規(guī)章制度起草部門修改完善。規(guī)章制度草案修改再審后，由職能部門出具審查報告，報院長辦公會，依本辦法第三十二條規(guī)定實施。第二十一條 經(jīng)院長辦公會審議并批準(zhǔn)或經(jīng)職代會審議通過的規(guī)章制9、度，轉(zhuǎn)醫(yī)院辦公室進(jìn)行文字審修，經(jīng)文字審修后登記、印刷。第四節(jié) 修改、廢止第二十二條 出現(xiàn)下列情形之一的，責(zé)任科室應(yīng)及時修訂相關(guān)規(guī)章制度，修訂規(guī)章制度參照制定執(zhí)行。（一）因國家有關(guān)法律、行政法規(guī)的修正或者廢止而應(yīng)作相應(yīng)修改的；（二）基于政策或者醫(yī)院實際需要，有必要增減內(nèi)容的；（三）科室管理職能、管理框架、管理機(jī)制發(fā)生較大調(diào)整的；（四）經(jīng)實踐證明是無效的管理制度未及時進(jìn)行刪減的；（五）其他需要修改的情形。制度的廢止：新制度簽發(fā)生效后，原有制度自動作廢；對于失去時效的制度，責(zé)任科室可以申請作廢，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后作廢，并報醫(yī)院辦公室備案；過期、修訂、廢止的制度必須按規(guī)定存檔，并保存15年。第二十三條 10、規(guī)章制度的修改和廢止應(yīng)由規(guī)章制度的制定部門提出草案，職能科室立項、審核，出具審查報告后報請院長辦公會審定。職能部門認(rèn)為必要時也可以提請規(guī)章制度的制定部門對規(guī)章制度進(jìn)行修改和廢止。需修改/廢止的規(guī)章制度經(jīng)立項后，草案送職能部門審核，起草部門應(yīng)提交下列文件資料：（一）規(guī)章制度修改/廢止草案及其說明；（二）規(guī)章制度修改/廢止的依據(jù)及其必要性；（三）有關(guān)國家政策、法律制度及其他相關(guān)文件資料。第二十四條 規(guī)章制度修改/廢止草案應(yīng)符合規(guī)章制度的技術(shù)要求。對沒有修改/廢止基礎(chǔ)的規(guī)章制度草案，由職能科室退回起草部門。規(guī)章制度部分條款被文字修改或者廢止的，必須公布新的規(guī)章制度。第五節(jié) 公告第二十五條 凡需經(jīng)醫(yī)院11、職代會審議的，審議通過后公布執(zhí)行；需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審定的，提請院長辦公會審定，并經(jīng)院長批準(zhǔn)后頒布執(zhí)行。經(jīng)簽發(fā)的規(guī)章制度，應(yīng)注明生效時間，以“自發(fā)布之日起執(zhí)行”或明確注明具體的生效時間。第二十六條 經(jīng)簽發(fā)的規(guī)章制度，由職能科室在醫(yī)院網(wǎng)站的內(nèi)部網(wǎng)頁上公布，同時發(fā)各相關(guān)部門。規(guī)章制度簽發(fā)后責(zé)任部門應(yīng)立即組織培訓(xùn)實施，并注意執(zhí)行過程中的檢查和反饋。簽發(fā)后的規(guī)章制度，應(yīng)由醫(yī)院辦公室以存檔備案。第六節(jié) 其他規(guī)定第二十七條 規(guī)章制度應(yīng)符合規(guī)章制度制定的技術(shù)要求，內(nèi)容合法，概念準(zhǔn)確，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，條理清楚，用詞準(zhǔn)確、文字簡明、標(biāo)點符號正確。規(guī)章制度的格式：章程分總則、分則、附則三部分；規(guī)則、規(guī)定、辦法、實施細(xì)則分條序列12、，每條可分為款、項、目，章、節(jié)、條的序號用中文數(shù)字依次表述，款不編序號，另起自然段；項的序號用中文數(shù)字加括號依次表述；目的序號用阿拉伯?dāng)?shù)依次表述。內(nèi)容較多的，可以分章，章下設(shè)節(jié)。決定、指導(dǎo)意見以公文格式要求。第二十八條 起草的規(guī)章制度涉及重大利益調(diào)整或者存在重大意見分歧，對職工、法人或者其他組織的權(quán)利義務(wù)有較大影響，人民群眾普遍關(guān)注，需要進(jìn)行聽證的，起草部門應(yīng)當(dāng)舉行聽證會聽取意見。聽證會依照下列程序組織：（一）聽證會公開舉行，起草部門應(yīng)當(dāng)在舉行聽證會的30日前公布聽證會的時間、地點和內(nèi)容；（二）參加聽證會的有關(guān)部門、組織和職工對起草的規(guī)章，有權(quán)提問和發(fā)表意見；（三）聽證會應(yīng)當(dāng)制作筆錄，如實記錄13、發(fā)言人的主要觀點和理由；（四）起草部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究聽證會反映的各種意見，起草的規(guī)章在報送審查時，應(yīng)當(dāng)說明對聽證會意見的處理情況及其理由。”第二十九條 規(guī)章制度的編號規(guī)則，如：X醫(yī)2018 醫(yī)政001：“X醫(yī)”代表醫(yī)院的簡稱，統(tǒng)一使用“X醫(yī)”字樣；“ 2018 ”代表發(fā)布時間的年份；“醫(yī)政”代表制度管理的的職能科室；“001”代表某規(guī)章制度的編號。第三十條 為確保醫(yī)院規(guī)章制度與國家法律法規(guī)、政策的一致性，避免違法違規(guī)行為，職能部門每年第一季度對已公布實施的規(guī)章制度進(jìn)行清理。經(jīng)清理確定應(yīng)修訂、廢止的規(guī)章制度，由職能部門提交院長辦公會議審定后，按照本辦法規(guī)定的程序，由職能部門組織實施。第三十一條 規(guī)14、章制度和重大事項實施過程中，工會或職工認(rèn)為不適當(dāng)?shù)挠袡?quán)向職能部門提出，職能部門針對提出的問題進(jìn)行調(diào)研并予以答復(fù)，確不適當(dāng)?shù)牡胤酵ㄟ^協(xié)商予以修改完善。第三章 規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行第三十二條 規(guī)章制度一經(jīng)頒布，即為本院管理法規(guī)，全體職工必須嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，不得違反，違者視情節(jié)給予批評教育或處分。對已確定的規(guī)章制度，在沒有正式修訂前，任何人不得以任何借口搞“靈活變通”，不得借故不執(zhí)行。各質(zhì)量管理委員會及職能科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)交流，確保醫(yī)院與科室，科室與科室之間的制度和文件相互協(xié)調(diào)，避免沖突。至少每二年或根據(jù)需要復(fù)審和修訂醫(yī)院制度匯編；凡注明“試行”或“暫行”的，應(yīng)在使用一年內(nèi)及時修訂形成正式制度或文件。第15、三十三條 醫(yī)院所有在職員工都應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度，定期參加醫(yī)院組織的學(xué)習(xí)和考試，并達(dá)到合格。第四章 附 則第三十四條 本辦法經(jīng)醫(yī)院辦公會討論通過并由院長簽發(fā)。第三十五條 本辦法由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋。第三十六條 本辦法自二一八年四月一日起實施。（一）醫(yī)院制度的制定和修訂流程院辦公室存檔發(fā)布實施責(zé)任科室根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)院運行需要起草征求意見稿送交相關(guān)職能科室征求意見，根據(jù)職能科室意見修訂形成送審稿通過分管院領(lǐng)導(dǎo)對送審稿進(jìn)行審核報送相關(guān)委員會審議責(zé)任科室根據(jù)會議意見進(jìn)行修改完善院長辦公會未通過，再次修訂完善院長辦公會討論（二）科室制度的制定和修訂遵循醫(yī)院制度和文件制定適用于本科室的制度和流程科室內(nèi)部會議討論通過，有主管科室的報主管科室在科室內(nèi)部實施科室負(fù)責(zé)人審批流程遵循醫(yī)院制度和文件制定適用于本科室的制度和流程科室內(nèi)部會議討論通過，有主管科室的報主管科室科室負(fù)責(zé)人審批在科室內(nèi)部實施