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1、中醫醫院臨床路徑管理制度附變異記錄單編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院各科室：為提高醫療質量，保障醫療安全，指導各科室開展臨床路徑管理工作，制定本制度。一、臨床路徑的組織管理（一）醫院成立臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理工作領導小組和指導評價小組）。實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。（二）管理工作領導小組由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副組長，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理工作領導小組履行以下職責：1、制訂本醫療機構臨床路徑開2、發與實施的規劃和相關制度；2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作；6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（三）指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（四）實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：1、負責臨床3、路徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同醫務科、藥學、護理、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（五）實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有主治醫師及以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理工作領導小組、指導評價小組的日常聯絡；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4、根據臨床路徑實施情況，定4、期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。二、臨床路徑的制訂（一）實施小組一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發病；2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結合本院實際，優先考慮國家中醫藥管理局已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二）臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（三）各實施5、小組應當根據本機構實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫學的運用應當基于實證依據，缺乏實證依據時應當基于專家（專業團體）共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環節控制。（四）臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫師版臨床路徑表。醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各實施小組可根據本科室實際情況，制訂醫師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受6、的診療服務過程的表單。各實施小組可根據本科室實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑的科室應當具備以下條件：1、具備以病人為中心的服務標準；2、臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；3、相關科室有良好的流程管理文本和訓練；4、關鍵環節具有質控保障；5、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。（二）臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；2、臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。（三）臨床路徑一般應當按照以下流程實施：1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住7、院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（四）進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時8、間完成診療項目。（五）進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（六）醫療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循9、以下步驟：1、記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。四、臨床路徑評價與改進（一）實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季10、度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。（二）醫院開展臨床路徑實施的過程和效果評價。（三）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（四）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（五）非手術患者的臨床路徑實施效果11、評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附件：1、臨床路徑流程圖2、醫師版臨床路徑表 3、臨床路徑患者告知單 4、變異記錄單（月報）5、臨床路徑相關控制指標統計月報表附件1： 臨床路徑流程圖附件2、 醫師版臨床路徑表臨床路徑表適用對象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院天數：-天 實際住院天數：-天住院日數住院日（第一天）住院日（第二天）手術日前一天（第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫囑長期醫囑臨時醫囑長期醫囑臨時醫囑長期醫囑12、臨時醫囑護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：護士簽名醫師簽名住院日數住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫囑長期醫囑臨時醫囑長期醫囑臨時醫囑長期醫囑臨時醫囑護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：護士簽名醫師簽名附件3、 臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天術前入院第 天手術日入院第 天（術后第一天）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術后第二天）入院第 天（術后第三天）入院第 天（出院日）醫生的工作護士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調查：您好，13、請根據您在本院接受治療服務的過程和結果，結合您的感受，請在您認為合適的方格內打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對我們工作的支持。附件4、 變異記錄單（月報）科室名稱： 病種名稱 日期患者姓名住院號變異原因對住院日影響或退出路徑護士簽名醫師簽名注：通常，差異可分為6種1.病人的差異：差異的發生常來自病人，如手術后的并發癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2.醫師的差異：開立醫囑的延誤或是專科護理師或病房護士執行醫囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3.系統的差異：醫院設備不足，如手術室不足或CT檢查排隊太長等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨14、時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉到別的醫院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。6.無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個案管理或其他的醫療評估辦法，都可能是無差異。 每月對本科內單病種臨床路徑的變異情況進行匯總、分析，報醫務科。患者滿意度調查表（月報）進入路徑例數“不好”例數“可以”例數“好”例數“非常好”例數附件5、臨床路徑相關控制指標統計月報表科室名稱_病種名稱_ _序號評估指標結 果一、效率指標1平均住院日（15、天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3病種死亡率（例數進入路徑例數）4治愈率（例數進入路徑例數）5好轉率（例數進入路徑例數）6醫院感染發生率（例數進入路徑例數）7手術病人手術部位感染率（例數進入路徑例數）8再住院率14日再住院率（例數進入路徑例數）31日再住院率（例數進入路徑例數）9非預期再手術率（例數進入路徑例數）10前三位常見并發癥合并癥及發生率（例數進入路徑例數）（1）（2）（3）三、工作量指標11住院患者總人數（路徑單病種）12臨床路徑執行情況進入路徑的患者總人次數完成路徑的人次數13出現變異的患者數四、抗菌藥物使用指標14使用三線抗菌藥物的患者比例（例數進入路徑例數）15抗生素使用的平均天數（天）五、衛生經濟學指標16單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥物費用比例（費用總費用）19單病種耗材費用比例（費用總費用）20單病種檢查費用比例（費用總費用）注：1、帶“”號為必填項目； 2、各科室每月統計一次，將此表交醫務科。