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1、人民醫院管理制度（醫患溝通、臨床用血）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 首診負責制度 一、首診負責制度1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院等工作負責。不得以任何形式和理由推諉病人(住院病人轉院須經科主任審定簽字)。2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、做必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。3、對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見。如對診斷處理有困難時應及時請上級醫師會診；對診斷尚未明確的患者應進行必要治療的同時，及時請上級醫師或相關科室醫師會診，在會2、診醫師未到之前，首診醫師不得終斷處置病人。4、首診醫師下班前，應將患者處置情況、擬診，以及未完成的處理當面移交接班醫師，并認真做好交接班記錄，由接班醫師繼續完成首診制，直到患者妥善安置。5、對急、危、重患者，首診醫師必須分秒必爭積極采取措施實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應及時請相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；經檢診或搶救后，需住院的病人，由首診醫師向病房聯系，該科無床有困難時，應加床收治，各科不得拒收。凡因拒收造成的醫療糾紛或醫療問題，由拒收科室及當事人承擔責任。如接診醫院條件所限，需轉院者，以及病情復雜3、或危重，經會診后確認我院無條件收治者，首診醫師應報告醫務科或院總值班，與所轉醫院聯系安排后再予轉院。6、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫師查房制度二、三級醫師查房制度1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。2、由科主任或副主任或主任醫師主持，主治醫師、住院醫師及進修實習醫師必須參加，必要時護士長及有關人員也應參加。3、主任醫師（副主任醫師）查房：解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術4、及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；對本病區各住院醫師所管的病床巡回查房。主任醫師（副主任醫師）查房每周1-2次。4、主治醫師查房：由主治醫師主持該組住院醫師、進修實習醫生參加。對分管的病人分組進行系統查房，每日查房1次。重點對新入院、重危、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等意見；核查醫囑執行情況及治療效果；決定患者出、轉院問題，進行必要的教學查房。5、住院醫師查房：對未滿三年的的住院醫師應實行24小時住5、院醫師責任制。帶領進修實習醫生對所管患者進行查房。對危重、疑難病例應隨時查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；按時開出必要的醫囑；檢查當日醫囑執行情況；必須隨時觀察病情變化,隨時記錄,積極治療；對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。疑難病例應及時向上級醫師報告，必要時請會診；檢查指導進修實習醫生書寫病歷并糾正其中的錯誤；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、護理、飲食等方面的意見；進行必要的教學查房。三級醫師查房制度6、對6、新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。7、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。下級醫師應將指示意見如實及時地記入病程記錄中。病歷書寫制度三、病歷書寫制度1、按衛生部以及市病歷書寫規范要求進行書寫，病歷記錄應用鋼筆藍黑墨水書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、7、倒填、剪貼。醫師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷的書寫要求：（1）.要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。（2）.間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。（3）.每次診查，均應填寫日期及時間，急診病歷時間應落實到分鐘。（4）.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。8、（5）.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）.門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷的書寫要求：（1）新入院患者的完整病歷由實習醫生書寫，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由住院醫師審查修改并簽字。（2）.新入院患者的入院病歷由住院醫師書寫，主治醫師作必要的補充、修改、審查并簽字。（3）再次入院患者應9、由住院醫生書寫再入院病歷。（4）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并完成 病歷書寫制度入院記錄。（5）病程記錄按要求書寫，要求充分反映三級醫生查房等相應核心制度。內容包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每三天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（6）科內或全院性會診及疑難病癥的討論、術前討論、麻醉記錄、手術記錄、術后病程錄，均應分別詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師書寫記錄并簽字。（7）10、凡移交患者均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。（8）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（9）各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。（10）.死亡記錄應在病人死亡后，由經管醫師或搶救醫師立即完成。死亡討論記錄一般在病人死亡后一周內進行，特殊情況應及時討論。（11）.凡做病理解剖的患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。（12）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫患溝通制度四、醫患溝通制度1、 醫患溝通的時間11、入院時溝通、入院24小時內溝通、危重病人隨時溝通、住院期間病情發生變化隨時溝通、出院時溝通。2、 醫患溝通的內容患者疾病診斷情況、重要檢查目的和結果、主要治療措施（包括術前準備、手術風險、術后并發癥等）、病情變化及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、特殊治療可能引發的并發癥及防范措施、醫療費用情況、貴重藥品和物品的使用與保管等。（1）治療過程中因病情需要更換藥物時，需及時與患者或家屬溝通，并在病程記錄中作好分析記錄。（2）若病人自愿放棄某種必要的檢查或治療時，醫務人員應講明放棄檢查治療的重要性及不良后果，并要求病人或家屬在病程記錄或護理記錄中簽字為證，醫護人員應作好溝通記錄并簽名。12、（3）主管醫生應認真完善手術知情同意書、麻醉同意書、輸血同意書等。（4）對出院病人出院后用藥、休息、康復等情況作好指導，并在病程記錄和門診病歷本中做好詳細記錄。（5）遇特殊情況，及時溝通。3、溝通方式：床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝通。4、醫患溝通的記錄每次溝通都應作好詳細的溝通記錄，記錄的內容有溝通的時間、地點、參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。5、醫患溝通的評價（1）醫患溝通納入醫院醫療質量考核體系。（2）因沒有按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛，按醫院相關規定處理13、。會診制度五、會診制度1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。3、科內會診原則上應由經治醫師或主治醫師提出，全科人員參加。主要對本科的疑難病歷、危重病歷、手術病歷、出現嚴重并發癥病歷或具有科研教學價值的病歷進行全科會診。會診由科主任或主治醫師以上人員負責組織和召集。會診時主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他科室協助14、診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病歷的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主15、管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病歷、糾紛病歷等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則上一年舉行2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。6、院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。手術審批制度六、手術審批制度1、凡住院病人需要手術時，必須由具有相應手術審批權的醫師審批并在手術通知單上簽字，由具有相應手術權限的醫師手術。2、手術審批權限和手術權由科室申請，醫院質量管理委員會討論、審定后執行，見人民醫院手術審批權限和手術權16、。3、原則上小型手術由高年資住院醫師（本科畢業3年以上、大專畢業4年以上、中專畢業5年以上）施行；中型手術由主治醫師施行；大型手術由主任（副主任）醫師或科主任施行。4、重大型、破壞性手術及本院新開展的重大手術由主任醫師（副主任醫師）或科主任審批簽署意見后上報醫務科，或由院長和分管院長審批后才能手術。5、凡需要行第二次手術者，科室須提出討論，邀請醫務科參加，要求由一名科主任（或副主任）主刀。6、手術醫師必須在手術通知單簽定的時間半小時內到達手術室，以避免麻醉時間過長，增加麻醉風險。7、違背以上規定，手術室有權拒絕接受手術。術前討論制度七、術前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的17、手術，必須進行術前討論。2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應癥；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇；手術室的配合要求；術后注意事項；患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。臨床用血審批制度八、臨床用血審批制度1、必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機18、構購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標記的血液2、各科室用血，必須根據臨床輸血技術規范，合理用血。大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在85%以上。3、凡輸任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽寫“輸血同意書”，否則由此引起的問題由主管醫生負責。4、預約血辦法：患者需輸血時，應由主管醫師逐項認真填寫臨床輸血申請記錄單，當班護士按醫囑查對后，給病人采定血型、配血及輸血前檢查標本，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、盡量于輸血前一天送血庫（急癥例外）。大量用血（1000ML以上）應于輸血前3天送血庫（急癥例外）5、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將19、標本收下備血。 6、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時備好各型血液，保證臨床用血需要。凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。8、血庫工作人員應嚴格按操作規程進行交叉配血試驗，配血前必須復查獻血者和受血者ABO血型，并觀察全血，應無脂血、無并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。 9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉配血試驗結果、血袋號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出20、血庫。10、經2人以上查對無誤后方可按輸血規范要求進行輸血，如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況并填寫輸血反應卡，查明原因，及時處理。臨床用血審批制度11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認真保管，非經院領導、財務科批準，不得私自銷毀。 查對制度九、查對制度1、臨床科室開醫囑、處方或各種檢查治療申請單時，應查對病人的姓名、性別、年齡、床號及病案號。執行醫囑、進行治療時，應進行“三查七對”。“三查”包括：服藥、注射和各項操作前、中、后各查對1次；“七對”包括：對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。清點藥品和使用藥品前要檢查藥品是否有變質、渾濁、沉淀、絮狀物21、等，查看標（瓶）簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，應詢問病人有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥物時，要反復核對。靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，注意有無配伍禁忌。輸血前，需經兩人查對，無誤后方可輸入，并需有兩人在醫囑上簽名。輸血后，袋內余血保留24小時方可處理。交接班制度十、交接班制度1、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職 責護理患者。2、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。3、交班后，由護士長帶領接班22、者共同巡視病房，對危重患者、手 術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。4、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。5、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。6、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。7、交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手23、術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。8、交班方法（1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。分級護理制度十一、分級護理制度1、特級護理患者的護理包括以下要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理24、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2、一級護理患者的護理包括以下要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。3、二級護理患者的護理包括以下要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健25、康指導。4、三級護理患者的護理包括以下要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。疑難病例討論制度十二、疑難病例討論制度1、凡遇疑難、危重病例均需進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 2、討論由經治醫師或主治醫師提出,并負責收集資料、整理完善，作好討論前準備。由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，科內人員參加，若病情需要，由相關科室共同參加，由醫務科主持。3、主管醫師需事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。4、主管醫師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討26、論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。危重病人搶救制度十三、危重病人搶救制度1、新入院或突發的危重病人，主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，經請示上級醫生確認病情危重后填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬和附病歷存檔。特殊情況可電話通知總值班或醫務科協調處理。2、搶救工作應由主治醫師以上的醫師(含主治醫師)組織,重大搶救應由科主任主持，必要時請醫務科參加,遇突發重大事件，分管領導及主要領導應到現場直接指揮。3、搶救工作中遇診斷、治療方面的困難時，應及時請示上級27、醫師或相關專業會診。護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍，無誤后方可執行。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。一切搶救工作要求做好準確、清晰、扼要、完整的記錄。4、各種急救藥物的安培，輸液輸血的空瓶和輸液輸血袋等用后要按病員集中存放，搶救結束后清點查對。對可能出現醫療爭議的應按有關規定封存。5、搶救完畢后,搶救設備必須保持良好運行狀態，搶救物品必須清理補充。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、嚴格執行請示報告制度。死亡病例討論制度十四、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應在一周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后一周內進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因以及經驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄單中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。