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1、醫院護理部門病區護士長查房管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病區護士長夜查房制度一、 護士長夜查房由護理部安排，全院護士長輪流值班。二、 參加夜查房的護士長必須服從安排，查房時著裝整潔，舉止規范，語言文明禮貌，認真履行職責。三、 查房中應掌握和了解全院各科室的急診、危重、大手術病人的情況，查夜班護士執行醫囑，無菌處理情況及重點病人的五掌握：病情、診斷、治療、護理、特殊檢查等。四、 負責檢查夜班護士崗位職責及勞動紀律執行情況，如發現好人好事，要及時表揚以資鼓勵。五、 負責檢查病房、治療室、換藥室的管理、探視、陪2、住等情況。六、 協助指導各病房護士進行搶救工作及解決夜間各病房臨時發生的疑難問題，查房中發生的重大事件向院總值班匯報。七、 夜查房每周一次。八、 認真登記夜查房檢查表，次日晨交護理部。護理部XX年6月1日附：一、 人員組成及查房時間查房人員由總護士長和全院護士長組成，所有護士長由護理部統一排班，每周一人，查房時間由19：0020:00，二、 查房內容及記錄方式查房內容包括:1、 病房管理（1）著裝整潔，符合規定要求衣帽整齊、穿工作鞋、肉色或白色淺襪無佩戴胸卡不戴長耳環、戒指、手鐲外露，不著濃妝頭發不過肩，長發戴發網，不留長指甲（2）規范服務，病人滿意無耐心解答病人問題呼叫器響未及時接聽無使用禮3、貌用語大聲聊天或講話不打私人電話，干私活，玩電腦游戲，不帶家屬值班（3）病室安靜整潔，物品放置規范病區不安靜，噪聲大地面不清潔，有污跡床頭柜、椅子、床放置不規范床單位上下物品多陪伴家屬多窗簾、隔簾不整潔，不整齊（4）衛生間整潔、無臭味，保持通暢（5）物品分類放置規范、標識清楚護士站臺面臟、亂治療室臺面臟治療車臺面物品放置亂、無整理無菌物品過期，包布黑、破、潮濕（6）操作盤用物齊全、整潔2、護理安全（1）查看病房存在壓瘡或跌倒危險的病人，有無危險評估記錄，是否使用警示標識并予安全指導（2）使用后空血袋用黃色袋裝24小時內送血庫(3)查看病歷醫囑核對簽字情況，查看治療執行單護士核對簽字情況（4）嚴4、格落實交接班制度危重大手術后病人有無床邊交接班特殊治療有無交班當班護士不了解上一班病人病情，皮膚及治療情況(5)護士對安全緊急預案的了解（6）病房安全通道暢通，有消防措施，用電安全安全通道堆放物品病人私用非醫療電器，有安全隱患（醫院配備除外）護士對滅火器放置位置、數量、使用方法的了解（7）藥品原盒包裝，分類放置，規范儲存藥品無原盒包裝，混飯、過期、標簽破損高危藥品無警示標識（8）麻醉藥品設有基數，加鎖，專人管理，班班清點及使用有記錄（9）使用后注射器針帽回套，針頭直接放入銳器盒3、分級護理（1）實施晨晚間護理，保持病人清潔、舒適一級護理、危重、手術病人無穿患服或患服不整潔頭發零亂，有異味一級護5、理、危重、手術病人胡須長，表面有分泌物、食物指甲長，有污垢口唇干裂，炎癥，無對癥處理，口腔內有食物殘渣，有異味面部不清潔有污跡，皮膚不清潔有膠布痕跡尿道口不清潔，皮膚紅，有分泌物床單位不整潔、不平整（2）體位正確，保持功能體位（3）各種管路清潔、通暢、整齊、有標識（4）呼吸道護理落實到位體位不適，未進行翻身、拍背氣管內痰液多，無及時吸出氣管外套管不清潔，有痰液，敷料臟，內套管無定時清潔消毒氣管套管固定帶太松或太緊（5）預防壓瘡、墜床等，有安全告知措施及警示標識（6）正確填寫病人床頭信息填寫信息錯誤填寫字跡潦草，不完整有漏項（7）根據護理等級，定時巡視病人，監測生命征，發現病情變化及時報告醫生并6、記錄病人反饋護士未經常巡視呼叫護士未及時到位，有問題護士未及時處理病情變化未及時與醫生溝通，執行醫囑不及時未及時記錄病情變化，治療和護理措施無效果評價（8）危重病人實施床旁交接班（包括生命體征、主要病情變化，治療，皮膚、引流量、出入量等）（9）查看口服藥分發單、治療執行單，護士是否按醫囑要求按時準確給藥及治療(10)詢問病人護士服務態度，是否關心體貼病人，熱情幫助解決問題，有無病人投訴（經調查情況屬實）（11）查看儀器表面是否清潔，管道是否整理有序，故障有無及時處理并登記，用后有無及時歸位（12）詢問病人是否了解相關的疾病知識、康復指導、特殊檢查及手術前、后注意事項4、急救護理（1）搶救儀器物7、品定點放置儀器有無定點放置使用后儀器有無及時歸位儀器借往他科有無記錄維修儀器有無記錄護士知曉儀器放置位置（2）搶救儀器保持整潔、符合院感要求儀器表面是否清潔使用后儀器有無及時處理儀器導線是否亂，未整理護士知曉消毒處置方法（3）搶救車用物齊全定點放置，使用有記錄，標識規范統一，保持整潔查有無備心外按壓板、電插板、簡易呼吸囊查有無血壓計、聽診器、咽喉鏡、手電筒、氣管插管、張口器、拉舌鉗等。搶救用物是否完好、處于備用狀態查有無備用一次性針筒、輸液（血）器、頭皮針、止血帶、安爾碘、砂輪、膠布、棉簽等用物，是否過期標識是否規范、破損陳舊使用后用物無及時整理、清潔消毒（4）搶救車藥物設有基數，有專科搶救藥8、物，原盒放置，使用后及時整理、補充，體現動態記錄基數、數目是否相符有無原盒放置有無按規定時間檢查并記錄有無藥品過期使用后有無及時整理、補充記錄設專科搶救藥品藥品放置與標識是否相符（5）掌握常用搶救物品、儀器的使用及相關知識（6）掌握?？萍敝匕Y搶救處理原則及流程（7）熟悉停電時搶救儀器使用應急預案5、院感管理（1）嚴格執行無菌技術操作規范加藥、注射是否規范操作是否跨越無菌區溶媒有無注明開啟時間溶媒開啟24小時抽出的藥液有無注明時間抽出的藥液2小時稀釋的肝素鈉液體有無注明時間稀釋的肝素鈉液體4小時抗菌藥、化療藥有無現配現用治療巾有無注明使用時間及使用4小時（2）手衛生規范治療車、護理車等有無備速干9、手消毒液有無按洗手指征洗手護士是否掌握正確的六步洗手法手套使用是否規范（3）無菌物品儲存、包裝符合規范要求無菌物品有無專柜放置無菌柜有無積灰或霉斑包裝材料或容器是否符合要求紡織品包裝有污跡、破損無菌包體積、重量是否規范無菌包有無包外化學指示物或變色是否合格無菌包外物品名稱標識是否醒目有無按規范書寫滅菌及失效時間無菌包開啟時間超過24小時、無菌包有無過期、潮濕使用中滅菌罐有否關閉不全（4）一次性物品管理符合標準無菌柜內一次性物品有無去除外包裝一次性物品有無重復使用、有無過期棉簽有無注明開啟使用時間無菌物品與非無菌物品混放（5）外用消毒藥品存放、使用符合管理規范有無專柜放置、加鎖有無歸類放置，柜內10、是否整潔、潮濕消毒液標簽是否清晰、有無過期有無消毒劑測試紙、有無過期消毒劑有無注明開啟時間含氯消毒液有無現用現配有無消毒液配制使用、監測濃度記錄監測消毒液濃度是否合格砂輪有無消毒護士對消毒劑的配制、使用方法是否熟悉（6）控制導尿管相關尿路感染的護理措施符合預防尿路感染標準操作規程尿袋高于恥骨聯合水平或放地面上尿袋有無按時更換尿道口及會陰部有無每日清潔/消毒處理尿液前后是否洗手/手消毒長期留置導尿管有無定期更換（1次/2周）護士是否知曉預防導尿管感染措施（7）控制院內肺炎護理措施符合預防院內肺炎標準操作規程病情允許的病人有無半臥位（30-45度）、口腔是否清潔、有無異味、食物殘渣等呼吸機導管有無11、及時更換/消毒（1次/周）呼吸機及其配件清洗消毒方法是否符合規范呼吸機螺紋管冷凝水集水瓶高于氣切或氣管插管水平氣切內套管有無每日清潔，消毒氣切敷料潮濕，有滲液有無及時更換吸痰生理鹽水有無開瓶時間或過期使用吸痰時有無按先口腔、再鼻咽部、最后吸引氣管內的順序進行，違反無菌操作規程及手衛生規范護士是否知曉預防院內肺炎措施（8）控制導管相關性血流感染護理措施符合預防導管相關性血流感染標準操作規程深靜脈穿刺敷料有無注明穿刺與更換時間、有無按時更換、是否污染、潮濕接觸導管接口或更換敷料時手衛生是否規范靜脈推注藥液前、后有無消毒導管接頭三通開關等各類導管接頭有無按規定更換護士是否知曉導管相關性血流感染預防措12、施（9）各種管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按規定管理留置胃管口腔是否清潔、有無臭味引流袋有無按時更換（看記錄）并高于引流管創口引流液有無及時傾倒敷料污染、潮濕有無及時更換（10）四室（治療室、換藥室、檢查室、處置室）符合規定污染物品放在治療車上層醫療廢物有無分類放置儀器表面有無污跡、灰塵霧化器入氣面罩及管路有無污跡使用中的氧氣濕化瓶有無定期更換消毒（每周2次）氧氣濕化瓶有無干燥保存血壓計及袖帶臟，有無定期消毒（每周一次）（11）保持床頭桌地面清潔干凈；呼吸機、空調機、空氣消毒機，層流病房回風口等過濾網清潔無積灰（12）出院、轉科、遷床、死亡病人床單位做好終末消毒(13)污染被服管理符合13、院感染管理規定（14）拖把標識清楚，放置規范，分區域使用（15）醫療廢物管理符合醫療廢物管理條例醫療、生活垃圾有無定位放置及混放醫療廢物容器是否符合規范，銳器有無置入銳器盒醫療廢物桶/箱有無隨時加蓋醫療廢物有無標識、及時清理6、護理文書（1）體溫單頁面整潔，無破損準確填寫眉欄項目、頁碼、字跡清晰記錄入院、轉入、分娩、死亡時間及手術日期準確按常規或醫囑測量T、P、R，繪制準確規范質控項目記錄按醫囑要求，規范，符號計量單位使用正確（2）手術清點記錄單，手術交接單建立手術清點記錄單，眉欄項目填寫正確、無缺項術中護理記錄單準確、真實、及時無菌包情況填寫正確，手術器械、敷料記錄準確，清點核對應有兩人簽名14、。隨病歷送回病房，建立手術交接單（3）執行醫囑正確、及時執行醫囑，有執行時間、簽字規范完整無遺漏執行轉科、遷床醫囑，更改正確無漏項執行取消醫囑簽名符合規定要求皮試有結果、記錄正確執行長期備用醫囑后應在臨時醫囑單上記錄并簽字執行臨時備用醫囑后應在臨時醫囑單上簽名（未執行不要簽名）執行單記錄內容完整（包括床號、姓名、藥名、劑量及濃度、時間、使用方法、執行時間、執行護士簽名等）執行單內容與醫囑相符（4）臨床護理記錄單文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確、記錄簽字規范準確填寫眉欄與頁碼病情記錄及時準確、客觀真實、簡明扼要、突出重點，體現?？谱o理特點特殊護理須告知（如使用約束帶、熱水袋、防壓瘡、墜15、床、跌倒等）。護理措施有記錄及效果評價修改方法正確，及時，在72小時內完成，簽字規范入院、轉院、轉出、分娩、手術當日應有記錄、擇期大手術前一天有記錄根據病情或醫囑要求測量記錄生命體征24小時出入量統計正確，記錄無缺項、符合規范要求術后首次記錄重點：麻醉方式、麻醉蘇醒程度、手術名稱、傷口出血情況、引流管、引流量、特殊體位、回病房時間正確應用護理程序，按要求做好危重患者和一般患者護理記錄，是否客觀、真實更改護理措施應有記錄（等級、飲食、給氧、管路護理、體位等）更改危重護理應有病情記錄按規范及時做好搶救補記要求各查房護士長將夜查房結果如實登記于查房表格上，查房時發現問題與值班護士當面溝通，簽字。能改進者及時整改，次日護士長也能及時處理。護理部每月作整理分析，匯總書面報告，并在每月護士長例會上通報檢查存在問題，探討整改措施。護理部XX年6月1日