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1、醫院呼吸內科醫療核心質量檢查管理制度全套表格編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 檢查項目檢查結果整改情況備注1、有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，不請相關科室會診；2、病歷中無會診意見的反映;不執行會診醫師意見；3、會診目的不明確4、急會診未在10分鐘內到達；5、急會診登記時間記錄未具體至分鐘；6、普通會診未在48小時內完成；7、有醫囑無會診記錄單。呼吸內科醫療核心制度質量檢查-會診制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內科醫療核心制度質量檢查-疑難病例討論制度檢查時間： 科室： 檢查人員2、簽名：檢查項目檢查結果整改情況備注1、疑難病例討論適用范圍（知曉情況）；2、討論由副主任醫師以上或醫務部主持；3、討論目的是否明確；4、討論記錄是否規范；5、討論記錄記在疑難討論記錄本；6、疑難討論有主持人總結意見7、討論記錄有主持人簽名；8、討論總結意見反饋給患者家屬或法定代理人。呼吸內科醫療核心制度質量檢查-死亡病例討論制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項目檢查結果整改情況備注1、死亡病例討論制度（知曉情況）；2、討論由科主任或副主任醫師以上人員主持；3、討論目的（死亡原因、死亡診斷、經驗教訓）；4、討論記錄是否規范；5、討論記錄記在死亡討論記錄本；6、死亡討論有主持人總結意見7、3、討論記錄有主持人簽名；8、死亡病例一周內及時討論呼吸內科醫療核心制度質量檢查-新技術、新項目準入制度檢查項目檢查結果備注新技術、新項目準入制度知曉情況新技術開、新項目展申請是否規范新技術、新項目開展有安全保障措施；新技術、新項目開展有可行性論證。新技術、新項目開展有定期總結。 檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內科醫療核心制度質量檢查-危重病人搶救制度檢查項目檢查結果整改情況1、 值班醫生對科室危重病人情況是否了解（人數、診斷、病情）；2、日常危重病人搶救組織、主持及節假日搶救；3、對危重病人是否按時記錄病程；4、搶救設備、藥品；5、危重病人合并跨科疾病是否請會診；6、危重病人搶救是否向家4、屬告知病情；7、危重病人搶救制度知曉情況檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內科醫療核心制度質量檢查-三級醫師查房制度檢查項目檢查結果整改情況1、三級醫師查房制度知曉情況；2、三級醫師的職責；3、三級醫師的查房時限；4、查房準備；5、查房記錄規范；6、危重病人查房；7、節假日查房；檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：呼吸內科醫療核心制度質量檢查-值班交接班制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項目檢查結果整改情況1、 交接班記錄本記錄2、檢查值班人員是否符合資質。3、值班醫師是否按時書寫交接班記錄；4、對新入、病危、病重、手術及病情出現變化的病人是否交班；5、交班內容是否清楚、明了；6、床5、旁交接班7、交班醫師是否簽名；進修實習醫師書寫記錄是否有本院醫師簽字。8、交接班記錄是否有不良事件、危急值、輸液反應、搶救設備等記錄，并與病程、相關記錄本保持一致9、對照排班表，落實排班情況（有無更改、備案或三線人員是否明確）；10、詢問值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通二線聽班人員；呼吸內科醫療核心制度質量檢查-醫患溝通制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項目檢查結果整改情況1、是否有入、出院溝通；病情變化，治療、手術方式更改時是否進行有效溝通；2、溝通內容是否有醫師、患者吉家屬簽字。家屬簽字是否有授權及身份證復印件3、入院溝通是否對受傷方式、能否醫保報銷、初步診斷、病情狀況、6、病情發展變化趨勢、初步治療方案（藥物治療、手術治療、放化療）、進一步治療及檢查方案、治療風險、藥物副作用、需要患者及其家屬配合的事宜、意外風險進行溝通、發生欠費且影響患者治療時的溝通；4、住院期間溝通是否對目前診斷、主要治療手段、重要檢查及結果、可能出現的并發癥、藥物使用及其不良反應、治療費用、；醫保不能報銷費用、可能意想不到的其他事宜進行溝通；5、出院前溝通是否對簡要治療過程、出院前診斷、治療效果、出院后注意事項、出院用藥及用法、隨訪進行溝通；6、術前溝通是否對明確診斷、手術方式、替代治療方式、麻醉方式、術中可能存在的風險、術中術后可能出現的并發癥、手術應注意事項、需要家屬配合事宜、高值耗材7、等進行溝通；7、術后溝通是否對手術大體過程、術后診斷、術后主要治療、術后注意事項、需要家屬配合事宜進行溝通8、溝通內容是否簡單、明了。病房接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后，醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。呼吸內科醫療核心制度質量檢查-首診負責制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項目檢查結果整改情況1、了解首診負責制度知曉情況；2、首診醫生的定義3、首診科室的定義；4、首診醫生不推諉病人；5、首診醫生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；6、首診病例轉診符合程序規定和制度；7、首診醫生的職責XXXX有限公司 XXXX管理制度呼吸內科醫療核心制度質量檢查-查對制度檢查時間： 科室： 檢查人員簽名：檢查項目檢查結果整改情況1、了解查對制度知曉情況；2、怎么履行患者身份查對3、醫囑查對；4、有創操作查對；5、輸血查對；6、標本采集、送檢查對；- 12 -