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1、醫院圍手術期管理制度（資格準入、術前術后等、搶救）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 第一章 總則第一條 圍手術期管理是指醫療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫療行為的規范管理的總稱。為了使風險防范前伸，構建安全屏障，根據衛生部發圍手術期管理制度，結合我院實際情況，將醫院原有的有關圍手術期的規章制度和新制定的內容進行整合，制定我院圍手術期管理制度，以期達到提高醫療質量，防范風險和減少醫療糾紛的目的。第二章 手術醫師資格準入管理第二條 依據醫院寶發【】87號手術分級管理制度文件要求，醫院對手術醫師實施分級授權和2、資格準入管理，對手術醫師定期進行能力評價與再授權，確保每一位醫師的實際技能水平與手術資格、授權相一致，保證外科手術質量和患者的醫療安全。第三條 各手術科室應嚴格執行手術分級管理制度。根據手術權限資質的具體要求，將責任落實到每一位執業醫師。手術通知單、麻醉記錄單、手術記錄的開具（或記錄）人與手術醫師資格分級授權名單必須保持一致。第四條 重大手術（三級及以上手術）及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師或以上職稱的醫師或科主任擔任術者，同時須上報醫教科備案，進修醫師、實習醫師均不得獨立實施手術。第三章 手術前管理第五條 病情評估與術前討論1、患者入院后，經管醫師應根據患者病情完善相關檢查。根據患3、者病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷等信息對患者做好病情評估，遵循診療規范指南擬定診療和手術方案，并記錄在病歷之中。手術方式的選擇應根據病史、體格檢查、診斷資料以及將要對患者施行的手術風險及利弊，而且要考慮入院評估、診斷檢查和其它可及的信息，選擇合適的手術方式和最佳手術時間。手術方案的內容包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策，且應考慮手術是否需要分次完成。2、對重大（三級及以上手術）、疑難、破壞性（重要臟器切除、截肢等）、高風險、特殊身份患者（本院職工及其近親、社會名流）及新開展的手術，由科主任把關進行術前討論，在病歷當中書寫術前討論記錄，并將討論情況詳細記載在疑難病歷4、討論登記本中。此類患者的術前討論記錄，應由科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員包括手術醫師及科內其他外科醫師，必要時應請麻醉師、護士長、護士及其他科室相關人員參加。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。必要時請醫教科協調組織參與。3、重大疑難手術審批制度：70歲、四級手術、病?；颊呤中g、疑難手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份患者及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫重大手術計劃報告書（附件1），要求必須填寫主訴及簡要病情、特殊病史及其他相關項目，經科主任審核簽字5、（蓋章無效），家屬簽署意見后，于手術前一日下午三點前報送醫教科，醫教科將在下午35點審批手術，并根據病情及風險性做出同意、暫停、停止手術等批示，特別情況須報知主管院長。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班批準。原則上重大疑難手術不得安排在重要節假日期間及前12天進行，特殊情況需請示醫教科主任后安排。4、麻醉前風險評估：麻醉醫師須對所有手術患者進行評估，術前小時查看患者，并做好評估，如實填寫麻醉前評估表。疑難復雜病例，必須由麻醉科主任主持進行評估、討論（附件2）。5、手術前風險評估：該表由主管醫師填寫，并評分、評估風險。手術前一天下午3點前必須完成。疑難復6、雜病例，由科主任主持進行風險評估及討論。術前評分為極高危險的須報醫教科或主管院長審批，根據具體情況必要時組織多科會診。骨科、外科使用手術風險評估表（附件3），仍舊沿用APACHE II評分標準（附件4）。內科介入手術及有創操作的術前風險評估可參考外科風險評估表并結合?？铺厣孕兄朴?。6、手術前對不正常的相關指標須做必要的記錄、分析和處理；有不利于手術的疾患，及時申請相關專業科室會診。7、手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。8、醫院不允許跨專業進行手術。第六條 履行手術前患者知情同意手術前術者及麻醉醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，征得其同意并由7、患者或患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按醫療機構管理條例相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。具體的術前告知內容應包括：1、患者病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目、可能的并發癥、其它可選擇手術方式等內容。2、腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據，根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在調整手術前要向患者、家屬或委托人充分說明，征得同意后簽字。3、手術前應向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊，及其它可供選擇的辦法；三級及以上手術原則上必須備血。4、手術前談話由主刀醫師8、進行，重大手術、疑難手術、特殊手術實行全方位多層次談話，必要時留有音頻資料、或采取“行政談話”，知情同意結果記錄于病歷之中，并簽署手術、輸血知情同意文件。5、手術中植入材料可供選擇的類型及相關費用，應簽署相關知情同意書。第七條 手術部位標識制度1、為保證手術患者正確、手術部位正確、手術方式正確，保證手術安全，醫院實施手術患者手術部位標識管理。手術部位體表標志是作為手術部位的再次確認，并不能代替其他的甄別、核對方式。2、手術主刀醫師應在手術前備皮后用記號筆或其他方式對患者手術部位進行體表標識，并與患者或家屬共同核對，并確認。病房護士必須于手術當天送患者前檢查確認，并與手術室護士交接。3、涉及有雙9、側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。第八條 術前準備1、麻醉科醫師在接到手術申請單后應及時做好術前訪視和術前會診工作。麻醉醫師應將訪視、會診情況和處理意見及時反饋給經管醫師。術前訪視和術前會診必須有麻醉執業醫師擔任，凡三、四級手術和高齡、高危、疑難手術患者必須由主治以上麻醉醫師親自做術前訪視和術前會診，以保證麻醉及手術的順利開展，如準備不充分有權暫停手術。具體要求參見麻醉科相關管理制度。2、手術室接手術申請單后應及時安排手術，并通知手術科室，手術室應做好手術相關的準備和工作，包括特殊器械的準備等。3、根據手術治療計劃/方案進行手術前的各項準10、備，術前，責任護士或主班護士遵醫囑對手術患者進行術前準備及查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術部位），經查對無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并根據手術要求決定手術區域的處理（是否包裹、固定）。護士長應對術前護理工作實施情況進行檢查，確保準備無誤。4、主管醫師及主刀醫師在手術前核查各項術前準備，包括手術部位標記無誤、手術和麻醉知情同意書、輸血知情治療同意書等。準備輸血的患者血型、感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）及術前備血完成，并完成術前小結、術前討論等。進手術室之前，術前各項準備均應全部完成。5、手術醫師填寫手術患者信息識別卡（附件5）基本信息部分，與患者共同核實標11、記手術部位，并完成第一部分簽名。6、因特殊原因暫停手術者，須于手術日8點之前通知手術室。7、所有術前準備醫療行為應在病歷上有記錄。第四章 手術日管理第九條手術室接患者時，病區護士和巡回護士共同核對床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等交接班記錄表上的內容，并填寫手術患者信息識別卡第二環節信息核實人部分，同時與患者一起，三方再次核對確認手術部位體表標識后簽字?；颊哌M手術室前須摘除活動性義齒，貴重物品由家屬保管。第十條 手術安全核查1、手術安全核查嚴格執行衛生部手術安全核查制度，適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 2、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方12、（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 3、手術安全核查由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成，并逐項填寫手術安全核查表(附件6)。4、實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風13、險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。5、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。7、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責14、保存一年。8、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。第十一條 手術過程管理1、手術過程中術者對患者負有完全責任，助手必須按照手術要求協助手術。對手術中發現的疑難問題，必須請示上級醫師，必要時告知行政管理部門。2、手術過程中麻醉醫師應始終監測每位手術患者術中及術后麻醉恢復的生理狀態，監測的內容與患者病情及所實施的手術相符合，并記錄于病歷中，不得擅自離崗。3、手術中如確需更改原定手術方案及手術者、或決定切除術前未擬定的臟器、臨時增加使用貴重耗材、或更改耗材型號等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫教科或主管院長報告；并須再次征得患者、或家屬、或授權委托人同意并15、簽字后方可實施。4、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術記錄單的背面。5、術中實施自體血回輸時，嚴格執行臨床輸血技術規范。6、如發生麻醉、手術意外及遇到技術困難或較棘手的問題時，應及時搶救處理，并及早向科主任、醫教科長或主管院長、總值班匯報，以便調動各方力量予以支援。7、凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。第十二條 手術物品清點規定1、每位手術患者按慣例填寫統一規格的手術護理記錄單；手術結束時應再次核對縫針、敷料、器械等物品，手術用物的清點嚴格執行“三關”（手術前清點、關閉切口前核對、關閉16、切口后核對）清點制并記錄，由手術護士填寫手術病人入室核對及器械清點單，手術主刀醫師與手術室巡回、洗手護士共同完成清點核對后夾入病歷，隨病歷留檔。2、關閉切口前，當手術用器械及其他物品的清點沒有完成時，手術醫師必須自覺暫停操作，待確認無誤才能繼續。若有數字不符或用物完整性欠缺的情況，不可擅自關閉切口，必須待尋找到或經輔助檢查確認體內無遺留物后方可關閉切口，此經過須匯報醫教科和護理部，三方簽名后留證，確定專人進行回訪3、手術結束后，由手術醫師i、麻醉醫師、巡回護士共同填寫手術患者信息識別卡第二環節信息核實人部分。第十三條 手術室標本送檢制度術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中17、切取的標本及時按要求處理，巡回護士需在標本容器上注明：科別、姓名、住院號、病區、床號、標本名稱，由手術醫師填寫病理檢查申請單。送檢申請單中“姓名、住院號、床號、手術部位、標本名稱”等不能缺項。涉及左右部位的標本應在申請單及標本袋上標明左、右，病理報告單也以同樣方式標明。標本內容必須和申請單一致，標本和申請單由手術室專人同時送達病理科，由病理科工作人員接受，核對無誤后簽名。未及時送檢或未添加足夠的標本固定液而造成診斷困難，要追究當事人責任；造成標本遺失而引起醫療糾紛，則按相關規定處理，除規定送檢標本者外，其他人員未經同意，不得自取標本。各類病理檢查標本必須嚴格執行簽收查對制度。術中快速切片送檢：18、（1）手術中需做冰凍切片時，切的標本及時交巡回護士，巡回護士將標本放入標本袋內。（2）巡回護士將標本交至專人將標本送至病理科。（3）手術中快速冷凍切片報告以口頭和書面雙重形式執行?？陬^報告在收到標本后30分鐘以內，電話報達手術間，要求主刀醫師或一助接聽并復述診斷；病理科和手術室須分別做好書面報告登記工作。其他標本送檢按照手術室相關規定執行。第五章 手術后管理第十四條 日常管理1、手術結束后，手術者對患者術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。2、破壞性較大手術患者、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全患者，原則上術后先送重癥監護19、室，待生命體征平穩后轉回病房。3、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻患者，麻醉醫師應嚴格依照麻醉患者恢復標準，確定患者去向（術后恢復室或病房或重癥監護室)。并對重點患者實行術后24小時隨訪且有記錄。認可其復蘇后親自送回病房，安置患者，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。4、根據每一位患者手術后醫療、護理需要的不同，制定手術后患者醫療、護理和其它術后服務計劃并有記錄：包括護理級別、治療環境、后續監測或治療、是否需要藥物治療，并著手制定術后治療計劃，計劃必須記錄于病歷中，確保恢復期或康復階段患者服務的連貫性。5、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后立即完成的病20、程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后并發癥的預防措施等。手術情況及術后注意事項（包括藥物注意事項）須向家屬交代清楚，必要時請家屬或授權委托人簽字。6、手術記錄由主刀醫師在術后24小時之內及時、準確、真實、全面地完成；教授主刀的手術，可由第一助手記錄。術中病情危急、生命體征不穩定者術后應立即完成。記錄的內容包括：術后診斷、手術醫師與助手的姓名、實施手術名稱、術中所見和手術操作過程、手術標本處置，出血量與輸血量等重要信息記錄須與麻醉記錄保持一致。7、凡實施三級以上手術或接受手術病情復發的高?；颊邥r，手術者應在患者術后12小時內查看患者。如有特殊情21、況必須隨時查看患者并做好書面交接工作。手術主刀醫師在術后24小時內必須查房一次，并有相應的病程記錄。術后3天內每天至少有1次上級醫師查房記錄。8、加強術后患者的預防和處理，術后根據病情、病原體微生物、藥敏試驗選擇有效的抗菌藥物。危重患者要及時進行實驗室監測，避免二重感染。具體按照抗菌藥物臨床應用指導原則等相關法規的要求執行。對特殊治療和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。9、手術后并發癥的預防具體措施必須到位；所有手術均應有預防“深靜脈栓塞”的相關措施。10、在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術、或放化療等。11、病理結果報告存病歷之中，當與術后診斷不一致時，需行病例22、討論，其結果應有記錄。12、對于住院期間或出院后出現相關并發癥的患者，主管醫師及接診醫師應立即報告科主任，及時查看并認真進行處理。對出現可能致死、致殘性并發癥的患者，要求留院或住院治療。第十五條 非計劃再次手術報告制度1、非計劃再次手術（指原手術的直接或間接并發癥導致的再次手術）是手術質量的重要部分，各手術科室均應實施非計劃再次手術報告制度。科室主任主持對所發生的非計劃再次手術的原因組織討論，總結經驗教訓，尤其是對于手術后因出血與血腫，臟器、神經損傷而重返手術室再次手術的病例，要從手術適應癥的選擇、技術改進、以及手術醫師的資格與授權等方面加以持續改進，從而提高手術質量與患者安全。2、非計劃再次23、手術報告表應包括：患者姓名、性別、科室及床號、住院號、疾病名稱、第一次及前一次手術時間、手術醫師、手術名稱、再次手術時間、手術醫師、手術名稱、主刀對原疾病及第一次手術情況介紹、主刀對再次手術情況的原因分析、認識及經驗教訓、科室對再次手術的總結、分析、提出改進方式，格式見（附件7）。 3、對所有非計劃再次手術的手術科室應有專人負責登記并填寫非計劃再次手術上報表，再次手術前一天上報醫教科。4、對急診搶救性質的非計劃再次手術，減免報批程序，但事后仍應按程序進行討論。5、醫教科對再次手術要進行認真調查、了解、分析研究，明確再次手術原因，以便總結經驗，并對科室是否作出討論進行考核。“非計劃再次手術”納入24、對手術科室質量評價指標，也是對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。第六章 手術安全監測與管理第十六條 建立和完善手術科室各項規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規、質量安全指標與安全管理核心制度來保障手術患者安全，通過對手術質量相關數據的監測，定期評價醫療質量，促進持續改進。評價的重要內容有：1、手術并發癥的預防與控制指標，是科室的質量、安全管理與評價的重點內容。2、定期評價執行“手術安全核查與手術風險評估制度”的情況。3、實施手術不良事件無責上報制度，記錄并定期整理分析，以期實現持續改進，不斷完善制度。4、 建立手術質量管理數據庫，如各類手術例數、術后死亡例數、術后非計劃再手術例數、醫師執行25、情況、手術風險分類等信息。與運用數據表明手術科室手術質量變化趨勢，手術治療能力層次。 第七章 急診手術與急診搶救手術第十七條 1、急診手術是指病情緊迫， 經醫師評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。2、急診搶救手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 3、手術室保留一間手術室為急診專用，擇期手術不得占用。同時有兩臺以上急診手術，手術室應立即安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排，相關科室必須服從安排。4、急診手術權限由當天值班的最高級別醫師或科主任決定26、。預期手術的類別在值班醫師手術權限級別內時，科室通知并可施行手術。高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急上報主任審批，需要時再逐級上報。5、急診手術病人所屬科室，負責完成各項必需術前準備：如：血常規、尿常規、凝血功能、血型、電解質、感染監測（乙肝三項，艾滋病抗體、丙肝抗體、梅毒特異性抗體）的血樣的抽取、備血等術前準備，搶救手術可僅留存血樣。 6、醫技科室應全力配合急診及搶救手術患者的醫學檢查，以最快速度出具報告，醫師可在檢查申請單上標注“急”或“搶救”字樣。 7、急診手術前要做好風險告知，特別應強調急診手術屬于緊急搶救措施，風險極大，患者可能存在其他疾病，或其他部位病損還需明確、治27、療，甚至進一步手術搶救治療可能。 8、 急診手術前麻醉醫師必須檢查手術患者，如術前準備存在禁忌癥，麻醉師應詳細記錄并有權延期手術。 9、決定手術后，急診手術應在半小時前通知手術室，麻醉科及手術室必須在半小時內做好手術準備，急診搶救手術，在通知手術室后，立即由手術醫師或手術室護士護送病人進入手術室。10、開放性創傷患者，應嚴格執行無菌操作原則，入手術室前應完成簡單包扎、污物清理工作、更換手術衣服等，緊急情況下酌情處置。 11、急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限，且上級醫師確實因特殊原因無法到場的情況下，手術醫師應立即匯報上級醫師或向科室主任請示，在上級醫師口頭指示、科主任同意的前提下28、，有權按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。該類情況必須事先向醫教科或總值班報告，并在24小時內補辦科室書面材料至醫教科。 12、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。13、急診搶救手術術前準備以搶救患者生命為前提，所有程序盡量簡化，開通一切綠色通道。 第八章 手術室出入管理規定第十九條 設專人管理手術室的進出，非本室人員及非手術人員未經許可不準擅自進入手術室。凡是進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、鞋，戴好口罩，離開手術室時交還，注意內29、衣、頭發勿外露，頸部無掛件。不準帶私人用物進入無菌區。第二十條 凡觀摩手術或參觀手術室建設者，須持有效證件，參觀內容經醫教科或院辦出具書面意見后，在手術室接待人員的引領下更衣進入手術室。參觀人員須遵守手術規章制度，在指定手術間參觀，不得隨意走動、高聲談笑、任意碰摸、攝影錄音等。參觀人數，每臺不超過2人，參觀人員無權與家屬交談手術有關情況，參觀人員與手術醫師須保持手術無菌原則規定的距離。第二十一條 外院專家來我院手術，須經醫教科批準同意后方可進入手術室實施手術，必要時須經分管院長審批。第九章 處罰第二十二條 將本制度條款納入醫院考核標準，對于違反上述規定的科室及個人，一經發現，按照醫院相關規定嚴30、肅處理。第二十三條 對于違反上述規定引發糾紛，參照我院醫療糾紛責任追究制度相關規定，予以嚴肅處理。 1、所有帶符號的項目評分參照：APACHE。（醫教科備有評分軟件，可供下載。）2、所有帶符號的項目必須做出評分。其他的必須表明正常異常。3、所有帶符號的項目分數總和作為最后的總評分。4、神經系統評分：評分=15Glasgow評分。5、總評分作為手術風險評估的主要依據。6、意外和并發癥，死亡風險評估依據總評分外，參考其他項目。7、一個臟器功能衰竭直接進入高危手術。8、風險評估表必須在術前一天完成，作為術前談話和麻醉評估的依據。9、有其他內容時，填入備注。10、以下手術必須報醫教科或主管院長審批：1）所有四級手術；年齡超過歲的患者手術。2）總評分20分或手術風險極高危的手術，死亡風險、意外并發癥風險極高危的手術。3)新開展的手術，有外請教授參加的高難手術。其他重?；颊叩氖中g。4)本院職工及其近親、社會名流的手術。