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1、中醫院手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為加強我院手術預防性抗菌藥物臨床應用（以下簡稱預防用藥）的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況，規范手術預防性抗菌藥物合理應用，依據抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛辦醫政發32號等文件制定本制度，本制度供所有手術診療預防用藥工作相關的醫師、藥師、護士及其他醫務人員遵照執行。一、手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的組織機構和職責 手術預防性抗菌藥物臨床應用的管理由醫院主管院長負責，藥2、事管理委員會提供咨詢與技術支持，醫務科、藥劑科、質控科、護理部、外科病區、麻醉科、檢驗科等共同參與，并由醫務科組織協調，負責本機構相關人員的培訓、指導、管理等工作，確保本制度貫徹落實。二、外科手術預防用藥目的 預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位所涉及的器官和腔隙感染及術后可能發生的全身性感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發生的感染。預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。三、手術預防性應用抗菌藥物的適應癥 1.外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。 2 清潔手術：為I類切口手術，預防性使用抗菌藥物應嚴格控制，用藥比例不超過30%，用藥3、時間不超過24小時，通常不需預防用抗菌藥物，如：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術等。 僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長(大于3小時)、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、眼內手術等；（4）存在感染相關高危因素者：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、長期使用糖皮質激素者等）、營養不良等。 3.清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨4、折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 4污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。 5. 經監測認定在病區內或手術室內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高時，除應針對性預防用藥外，手術科室、感染科還應積極調查和處理感染原因。四、藥物的選擇 1.選擇抗菌藥物基本原則：應根據手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀 況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動5、學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇療效肯定、安全、相對廣譜、使用方便及價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。作為外科圍手術期預防用藥，氟喹諾酮類藥物應嚴格控制使用。 2.為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 3.普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空6、腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 4.下消化道手術除預防用藥外，術前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物。 5.對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，針對革蘭陽性菌可選用克林霉素、萬古霉素、去加萬古霉素；針對革蘭陰性桿菌可用磷霉素或氨基糖苷類。6.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如人工關節置換術，若術前發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者MRSA發生率高，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續時間。五、預防用藥的時機 1.嚴格把握預防用藥時機，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC90)。一般應于7、切開皮膚（或粘膜）前0.51小時或麻醉誘導時在手術室開始給藥。 2.術前及術中初次預防性使用抗菌藥物由手術醫師開具，手術室護士執行，登記用藥并簽名，手術室不得干預抗菌藥物的使用。六、預防用藥的方法 1.預防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應30分鐘滴完以達到有效濃度。克林霉素、甲硝唑等用法按藥品說明書有關規定執行。 2.血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間3小時，或失血量1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次；選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。 3.一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必8、再用。若患者有明顯感染高危因素，或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時，可再用一次或數次至24h，特殊情況可延長至48h。其中，清潔手術和介入治療預防用藥時間應24小時，污染必要時延長至48h。手術中發現已存在細菌性感染，手術后應繼續用藥直至感染消除。七、監督管理 1.嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用級抗菌藥物用于預防用藥。 2.對于有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應參照抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品說明書等規定執行。 3.術后如發生手術部位感染屬治療性用藥,應及時采集標本送病原學檢驗，根據藥敏試驗結果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應注明使用抗菌藥物的目的是“預防用藥”還是“抗感染9、治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。 4.臨床科室應加強科內督查，促進合理用藥避免細菌耐藥。臨床藥師室、質控科、醫務科每季度將對督查結果進行檢查，并將檢查結果進行全院通報，作為科室年終評優的指標之一。 5.加強抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結合細菌耐藥監測情況，對圍手術期預防用抗菌藥物品種進行分析評估，并根據耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調整預防用藥的品種，及時通報。 6.抗菌藥物管理工作組會同處方管理每月對預防用藥實施點評。 抗菌藥物管理工作組 2016年9月26日附表：抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇特殊診療10、操作預防應用的建議抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇1,2手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3，MRSA 感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3，MRSA 感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼科手術（如白內障、青光眼或角膜11、移植、淚囊手術、眼穿通傷）、金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3頭頸部手術（經口咽部黏膜）金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）金黃色葡萄球菌12、，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素3胸外科手術（食管、肺） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3，MRSA 感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素肝、膽系統及胰腺手術、革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松35甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術、革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3，或頭霉素類結腸13、直腸、闌尾手術、革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松5甲硝唑經直腸前列腺活檢革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類4泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3，或氟喹諾酮類4泌尿外科手術：涉及腸道的手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統手術葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素經陰道或經腹腔子宮切除術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B 組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（14、經陰道手術加用甲硝唑）3，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B 組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B 組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產-刮宮術引產術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環素會陰撕裂修補術、革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素35甲硝唑皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素3關節置換成形術、截骨、骨內固定術15、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素3，MRSA 感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素3截肢術、金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑開放骨折內固定術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑注：1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、或類切口的婦產科手術16、，如果患者對-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。3有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術不推薦常規預防用藥。對于7 天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24 小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內支架植入術高危患者建議使用1 次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推17、薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1 次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1 次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24 小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24 小時第一、二代頭孢菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24 小時第一、二代頭孢菌素頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）建議使用，用藥時間不超過24 小時氨芐西林/舒巴坦或18、阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1 次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24 小時第一、二代頭孢菌素經皮內鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24 小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類，或SMZ/TMP，或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類腹膜透析管植入術建議使用1 次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術不推薦預防用藥淋巴管造影術建議使用1 次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。