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1、醫院核心制度執行情況考核方法細則編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院核心制度執行情況考核細則 科室： 檢查日期： 檢查人： 總分： 序號考核項目分值考核要點考核方法得分整改措施1核心制度知曉情況10分隨機抽查科室各級醫師及醫技人員對衛生管理法律法規及醫療質量和醫療安全核心制度掌握情況； 抽查臨床醫生、主治醫師和住院醫師各1人對醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負責制度5分1、首診醫生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷2、治療、轉科和轉院等工作負責到底；2、首診醫生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續；4、首診病例轉診符合程序規定和制度；1、抽查門急診首診病歷5份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。2、了解首診醫師接待情況，不符合要求扣1-3分。3、無轉診制度和規定，扣2分。4、其它每項不合格扣2分。5、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分6、在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診并同意的，每人扣1分。3三級醫師查房制度5分1、各級醫師按規定查房；2、查房內容符合要求；3、查房規范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權。抽查手術科室、非手術科室，每個病區抽查23、份運行病歷(外科抽查術后病歷、內科抽查住院7天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分；主治醫師首次查房記錄與住院醫師首次病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫師每周查房少于2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現1次扣1分。4術前病例討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；2、三級以上手術按規定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；2、抽查三級以上手術病歷2份，1份術前未討論扣5分4、；3、術前討論記錄不規范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名），每次扣1分。4、科室沒有重大、新開展手術術前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。5危重患者搶救制度5分1、危重病人的搶救工作應由主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫囑及時完成，需補記的內容應在搶救后6小時內完成，醫囑與記錄保持5、一致，1份不符合規定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；6疑難病例討論制度5分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執行情況：無疑難病例討論本，扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每例扣1分7死亡病例討論制度5分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內及時討論；3、討論程序、記錄內容符合規范要求。16、檢查科室死亡病例討論本，不符合規定扣1分；2、死亡病例一周內無討論，每例扣5分；3、討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每次扣1分。8手術分級管理制度5分1、各級醫生按照手術分級管理制度進行手術申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取5份病歷，了解手術醫生的資質，專業，1例不符合規范扣1分；2、其它不符合規定每項扣2分。9查對制度5分1、工作環節嚴格執行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續改進和整改措施。1、現場檢查執行情況，執行不規范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續改進和7、整改措施扣5分；10分級護理制度5分1、 護理等級符合規范要求2、 執行醫囑準確及時抽查可是病歷5份，一份不合格扣1分11病歷書寫基本規范與管理制度5分1、科室有病歷質控小組與質控制度；2、嚴格執行病歷書寫質控考核評分標準實施細則要求，病歷書寫規范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫生抽查1份病歷，書寫不規范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發現一份乙級病歷扣5分。12值班與交接班制度5分1、科室有交接班登記本，并規范執行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，8、現場參加科室交接班，交接班不符合規定扣2分；2、危重病例交接班不符合規定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 4、無交接班本的，扣5分； 5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。13臨床用血管理制度5分1、輸血申請、審批符合規范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規范；3、嚴格執行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規定扣2分；2、查輸血病，缺輸血知情同意書扣5分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。14會診制度5分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診、9、急診科會診、院內會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2、檢查醫師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫師，急會診規定時間內不到位每位扣2分。 4、會診記錄不規范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣1分。 15新技術準入管理制度5分1、執行新技術準入制度；2、新技術開展申請規范；3、新技術開展有登記；4、新技術開展有總結分析。1、未規范執行新技術準入制度扣2分；2、開展新技術無審批扣5分。3、無登記扣10、3分。4、無總結分析扣3分；16知情同意制度5分1.掌握醫患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝通、入院3天內溝通、住院期間溝通、出院時溝通。2.確定溝通方式及地點。包括床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝通。3.醫患溝通的內容包括診療方案的溝通、診療過程的溝通及機體狀態綜合評估等。1.抽查病歷了解“醫患溝通”記錄情況.2.一份病歷知情告知未做到扣1分，程序和內容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班記錄中有無溝通內容。3.現場模擬（如患者未愈、堅持出院）溝通的方法。17危急值管理制度5分1、查看各科室危急值登記本登記情況2、查看病歷是否有相應的處理記錄1、無登記不得分，漏登一例扣2分2、登記本登記了危急值，但病程記錄無危急值處理記錄扣3分18信息安全管理制度5分計算機安全管理符合相關規定網絡人員行為規范查看各項制度，不合格不得分19抗菌藥物分級管理制度5分1、 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度2、 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理1、 有落實國家有關抗菌藥物管理相關規定的實施方案和可執行工作流程2、 有制度與流程嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量