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1、 醫院外科臨床十一項醫療核心管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 外科臨床核心制度目錄1、首診負責制度2、三級醫師查房制度3、疑難病例討論制度4、死亡病例討論制度5、危重病人搶救制度6、會診制度 7、手術分級管理制度8、術前討論制度 9、病歷書寫規范與管理制度10、醫師交接班制度 11、手術安全核查制度首診負責制度首診負責制度是體現醫院衛生技術人員對患者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執行首診負責制，制定醫院的相關規定，望各科室、部門遵照本制度2、嚴格執行。一、 凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫師必須認真負責地進行診治和搶救。二、 屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫師應進行認真負責的診療，并根據病情需要請專科會診。三、 必須轉科治療的患者，須經轉入科室會診同意。轉科前，由首診醫師開寫轉科醫囑，并寫好轉科記錄。轉出科室需派人陪送到轉入科室，向值班人員交待有關情況。四、 凡急、危、重患者，首診醫師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。五、 因技術力量、設備條件限制本院不能診治，必須轉院的患者，首診醫師在征得醫務科、總值班、業務院長同意后方可執行，并提前與相關醫院聯系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩3、定或危險過后再行轉院，若患者家屬要求轉院，要做好相關的醫療文書記載。轉院途中，需有我院醫務人員全程護送。 三級醫師查房制度為了確保三級醫師負責制的認真執行，各級臨床醫師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。 一、 查房頻次及時限1、 科主任、副主任醫師查房 每周至少1次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成。對危重患者，副主任醫師以上人員應即時查房，并有查房記錄。2、 主治醫師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，4、由住院醫師及有關人員參加，住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。3、 住院醫師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。 二、查房基本規范 1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 2、下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 3、查房5、應嚴格掌握醫師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。 4、查房時應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 5、查房時各級醫師站位應予嚴格規定。科主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于科主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與科主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 6、帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 三、查房內容要求1、 科主任、副主任醫師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水6、平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應癥及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。2、 主治醫師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。3、 住院醫師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢7、查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況，修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 疑難病例討論制度 一、對疑難患者 1、各病區對確診困難或療效不確切的患者，應在科主任或副主任醫師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論。 2、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由8、科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病歷及記錄本中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。 3、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告醫務科，以組織全院相關科室聯合會診，或請院外專家會診。 4、節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。 二、對危重患者二、 各治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論、確定治療方案，并密切監護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。三、 在每日下午下班前，主管醫師應向科主任匯報病情，及時發現診治過程中的問題，調整治療方案，并在9、病歷中做好記錄。四、 對于特殊危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。死亡病例討論制度一、 患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應討論。二、 死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況立即討論）在科內進行，由各病區主任或副主任醫師主持，全體醫護人員參加。三、 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業技術職稱。四、 發言記錄應包括主管醫師匯報病史及搶救經過，各級醫師發言要重點突出，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。五、 應將討論結果做好記錄，結論意見應包括對死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。六、 10、死亡病例討論，各級醫師的發言內容記入死亡討論記錄本。死亡討論綜合意見記入病歷。 危重病人搶救制度一、 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫師、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。二、 搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。三、 參加搶救的醫護人員，必須堅守崗位，應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級11、醫師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。四、 嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫務科（節假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。五、 嚴格執行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫師不得下口頭醫囑，如確因情況緊急需下達口頭醫囑時，護理人員執行時，應復誦一遍，并與醫師校對藥品后執行，事后醫師據實補記醫囑，防止發生差錯事故。六、 各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。七、 及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務，以取得家屬或代理人12、的理解配合。八、 搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。 會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應及時申請會診。 一、科間會診 由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。一般會診，應邀醫師應在24小時內完成，并按規定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。院內急會診，會診醫師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內到位。二、科內會診 由經治醫師或主治醫師提出，科主任同意并召集科內有關醫務人員參加。4、 院內多科會診 由科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫務科應在向業務副院長匯13、報后，參加并主持會診。四、院外會診需要申請院外會診的病人，由經治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫務科同意，并與有關醫療機構聯系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發有關單位，進行書面會診。院外會診的有關要求應符合衛生部頒發的醫師外出會診管理暫行規定。五、 上述各項會診，均應由申請會診科室主任或其指定的醫務人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經過，并全程陪同，做好會診記錄。應邀會診醫師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。 手術分級管理制度為了確保手術的安全和質量，加強14、我院各級醫師的手術分級管理，根據醫療機構管理條例、中華人民共和國執業醫師法，參照醫院管理評價指南（試行）的要求，制定本制度。一、 手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：（一） 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（二） 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（三） 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（四） 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二、手術醫師分級 依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，15、規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。 （一）住院醫師 1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。 2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫師 1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。 2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫師 1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或16、有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。 （四）主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫師：可主持三級手術。（五）低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新17、項目手術及科研項目手術。（七）主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。（八）資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（九）任何級別醫師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。 術前討論制度六、 術前討論由科主任或副主任醫師主持，對擬進行的危重、疑難、致殘、新開展手術及70歲以上患者進行討論。七、 術前討論前填寫“術前小結及審批表”，由術者簽字。八、 術前討論時，主管醫師應準備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關資料。在上級醫師主持18、下對術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施逐一進行研究討論。九、 各級醫師可充分發言，提出自己的意見和見解。十、 科主任最后指導制定、完善治療方案。十一、 各級醫師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結果記錄與記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。十二、 術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。 病歷書寫規范與管理制度 病歷書寫基本規范（2010版）二、 基本要求第一條 病歷是指醫19、務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點20、正確。第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為21、能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。病歷書寫制度一 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二 病歷書寫醫師簽全名。三 病歷一律用中文和醫學術語22、書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四 病歷中術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。七、首次病程記錄應在患者23、入院后8小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄十、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周完成；以后每個月寫1次階段小結。十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄24、”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 醫師交接班制度各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。 一、接班醫師接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術后25、病人以及有醫療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據實記錄。 二、各科醫師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交接班制。 四、接班醫師應根據交班醫師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。 五、接班醫師遇有疑難問題時，應請示上級醫師。 六、因醫師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫師發生變更時，應在上級醫師的主持下作好交接班工作，并按規定書寫交接班記錄。 七、接班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師26、和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。二、 本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。三、 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、 手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫手術安全核查表。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。五、 實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：由麻醉醫師按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜27、脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。（二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術室醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方核查人確認后分別簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。十、手術安全核查表應歸入病案中保管。十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。