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1、XXXX有限公司 XXXX管理制度人民醫院醫療保險管理制度及醫保辦工作職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄醫保管理工作制度3醫保領導小組工作制度4醫保辦工作職責5基本醫療保險管理規定5基本醫療保險就醫管理規定6計算機系統管理員職責7門診刷卡工作人員職責8（醫保管理部分）病歷管理制度8處方管理制度10醫保特殊病門診就醫管理規定11醫保病人身份核對制度11醫保管理聯席工作制度12醫療保險病歷、處方審核制度13醫療保險結算制度14醫療保險政策宣傳及培訓制度14醫療保險獎懲標準15住院患者醫療保險管理制度17醫保管理2、工作制度根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交3、給病區。 三、嚴格執行黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 四、嚴格按照處方管理辦法有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同4、時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或5、只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。 九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。 十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及6、時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。 對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保領導小組工作制度1、 認真組織相關人員學習、貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守醫療定點機構服務協議書的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作督促、檢查工作。4、嚴格按照醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度規范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。5、督促相關人員堅持數據7、備份制度，保證網絡安全通暢。6、督促相關人員準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。醫保辦工作職責1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。6、設專人負責計算機醫8、保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。基本醫療保險管理規定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。9、5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。基本醫療保險就醫管理規定1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫10、保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持職工醫療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求11、的原則。6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。計算機系統管理員職責1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責12、對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分） 1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。 3、負責核查醫保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸13、入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。 三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；14、合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。15、（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安16、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。處方管理制度、凡醫保使用的藥品處方須經主管業務院長審批后方可配發。、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。、不符合規定17、或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。、每張處方限三日量且不能超過五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規定的常用量。、處方當日有效，若超過期限須經醫師重開處方方可調配。、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。醫保特殊病門診就醫管理規定1、必須持有基本醫療保險特殊疾病醫療證和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。2、醫保特殊疾病按規定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在3018、天以內的藥物劑量。5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。醫保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫保管理聯席工作制度1、病案室、統計室工作制度 （l）做好病歷保存工作，不得丟失。 （2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。 （3）對檢查醫療保險病19、歷提供借閱支持。 （4）提供相應統計數據。 2、門診部工作制度 （l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。 （2）出診醫師必須按照處方管理辦法進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。 （3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。 （4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。 3、結算人員工作制度 （1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。 （2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介20、，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。4、藥械科工作制度 （l）按照處方管理辦法進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。 （3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。 （4）為檢查提供相應處方。 5、醫務科工作制度 （l）負責醫療保險患者的醫療質量。 （2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。 （4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。 （5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。 6、計算機室工21、作制度 （l）負責醫療保險網絡的維護工作。（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。 （3）負責全院網絡的建設工作。 （4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。 醫療保險病歷、處方審核制度1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。 2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。 3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。 4、每月對醫療保險處方進行抽查，按處方管理辦法及醫保管理處罰標準進行管理。醫療保險結算制度（一）門診的費用結算1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方22、式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。（二）住院的費用結算1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。2、被保險人出院時，應根據試行辦法及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收23、取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。醫療保險政策宣傳及培訓制度1、政策宣傳制度 （1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。 （2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成24、冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。 2、培訓制度 （1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。 （2）每月一次對醫保專管員進行培訓。（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。醫療保險獎懲標準違紀處罰標準：1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。2、用量：1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。 無科主任簽字把關者，扣發獎金25、 50 元。3、開藥原則：1）不得重復開藥。兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫師級別開藥。出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。4、大額處方管理：不得出現大額處方超（含）500元，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。5、處方書寫:l）一張處方只限開5種藥。 2）處方內不得缺項。 3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量每次使用劑量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。違規者每次每項扣發工資 10 元。6、門診病歷;l）患者看病必須建門診病歷。 2）開26、藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 不建病歷扣工資100元，并補齊； 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。7、貴重藥品使用原則: 單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。違紀處罰標準:9、自費藥或部分自付藥使用原則:凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在住院患者應用自費或部分自負項目簽字表上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。10、大型檢查： 1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金 50 27、元。醫療保險獎懲標準： 12、病歷費用檢查1）嚴格將費用與醫囑核對，以醫囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。 2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。 3）出院帶藥必須寫在臨時醫囑上，否則拒報。13、不許出現作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫保中心正常檢查和管理工作。發現作假者扣發所在科室500元次；曝光于社會，給醫院造成不良影響者，根據情節嚴重情況扣發所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。住院患者醫療保險管理制度一、28、住院醫療保險患者身份確認制度1、醫療保險身份確認證明：患者本人的基本醫療保險手冊。 2、患者住院期間，其灌南縣基本醫療保險手冊交付到本院醫保辦，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。二、醫療保險住院押金管理規定 1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續。住院患者的身份輸入要求按照醫療保險的身份輸人。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準（元人次）：2、住院期間根據病情及用費情況進行追收押金。 3、制定收繳押金數額的依據：三、醫療保險住院患者繳費及結算管理制度 1、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，并再次明確該病人29、是否為醫療保險患者。 2、通知患者將醫療保險手冊立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。 3、經確認后的醫療保險患者，其押金金額可以出現負數，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經院醫療保險管理辦公室最終確認醫保身份的醫療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫療保險有關規定執行，但住院費用要全額繳足，押金按照100收取，不能出現欠費現象。 4、科室有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。 5出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。四、醫療保險自費協議管理規定醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下： 1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。 2、使用基本醫療保險藥品目錄中部分自費藥品，個人要先負擔10的費用。 3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20的金額。 - 18 -