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1、醫院康復科醫療管理制度（會診、查對、處方等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 首診負責制 1.首診科室是指患者就診的第一個接診科室,該科室的當班接診醫師即為首診醫師。 2.首診負責制是指首診科室的首診醫師不得以任何理由拒診患者，嚴禁推諉、互相扯皮、貽誤病情，而應對患者熱情接待，全面負責診治，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，并對患者進行施救。 3.首診醫師診查患者后認為確系他科疾病，仍應按第二條要求進行必要的緊急處理后，方可提請有關科室會診或提出轉科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復雜，涉及多科疾病，須報2、告上級醫師或科室負責人協助處理或組織會診。 4.凡遇到多發性外傷或診斷不明的患者，首診科室和首診醫師應先承擔診治責任,及時邀請有關科室會診,由首診醫師和有關科室共同給予急救處理,在未確定接收科室之前,首診科室和首診醫師要對患者診治全面負責、合理治療、不推不拖。 5.經會診確定為他科患者后，首診科室醫師應及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫師于床旁交接患者。6.患者確需住院須待病情穩定，允許轉送時，在上級醫師指導下，由首診醫師負責安排并與有關科室聯系，落實好接收病室。7.首診醫師有事離崗時應將所負責的患者交予其他醫師負責。三級醫師查房制度1.每日晨交班后主治醫生帶領各亞專3、業組成員進行查房。查房內容是對主管患者常規查房，了解舊患者病情變化，檢查診治計劃執行情況，解決診斷治療中的實際問題，補充或修改診治方案，應重點檢查疑難重癥及療效差的病例;對新患者進行相關檢查，提出初步診斷意見，安排診治計劃。2.主治醫生應全面負責所管患者的診治治療每天查房4次，能結合具體病例進行臨床教學查房，應注意培養下級醫師獨立思考及診治能力。3.主治醫師除晨間查房外，下午及節、假日也要巡視病房，掌握所管患者病情變化，及時人效處理，并按醫院要求認真做好病歷書寫記錄。4.對疑難、危重、大手術前后及特殊檢查的患者，各級醫師應隨時查房，隨時巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應及時向上級醫師報告或邀4、請相關科室會診。5.科主任每周至少要查房一次，檢查醫護質量，解決疑難問題，進行重點示教，糾正不規范操作等，護士長應隨同科主任查房，注意有關醫護配合及護理方面存在的問題。6.住院總醫師每晚應帶領值班醫師和實習醫師、值班護士進行夜班查房，著重掌握危重患者的病情及開具所有患者的臨時醫囑。除對患者醫療巡視外，還可結合“三基”要求，選擇具體病例，對實習醫師做必要講課、示范及考核。7.上級醫師查房，查房前主管醫師及實習醫師應熟悉患者病情，并做好查房準備，報告病歷。 8.護士長應組織護理人員每日晨交班后進行護理查房著重檢查護理質量，研究解決疑難問題，同時結合實際進行教學。在不影響護理工作的前提下，護士長可安5、排病室護士跟隨各亞專業組醫師查房。9.查房時間應控制在2小時左右查房時，工作認真負責，保持病室安靜整潔，不會客，來接聽和撥打私人電話。疑難及死亡病案討論制度 1.疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。為提高醫療質量，減少誤診、漏診，降低死亡率，總結經驗教訓，提高各級醫務人員的業務水平，保證康復醫學科的疑難及死亡病案討論程序化、制度化，需遵照執行疑難及死亡病案討論制度。 2.疑難病例討論會每周1次，對診斷不明、治療困難或有經驗教訓可吸取的病案由主治醫師提交本病室全體醫師進行討論，討論時由主管醫師及實習醫師準備資料，報告病歷，陳6、述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果等，討論意見應記錄于病歷內。如本病室討論后仍不能解決時，應向科主任匯報，提交全科討論或請有關專家聯合討論。3.凡死亡病案均應于患者死亡后7天內從診斷、治療和護理等方面進行認真討論，吸取經驗教訓。討論會由科主任主持，各級醫師和護士長、責任護士參加(本病室副主任醫師以上醫師必須參加)，主管住院醫師及實習醫師準備資料，報告病歷，并在死亡病例討論記錄本上作好記錄。對可能為重大醫療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應通知醫務部，以便派人參加討論，并將病情診治經過以及討論記錄加以整理后上交醫務部。會診制度 為了切實貫徹醫院有關會診的管理7、規定，執行相關醫療制度和法規，提高醫療服務水平和質量，減少醫療糾紛，特制定康復科有關會診的管理規定。（一）會診的目的 是邀請相關專業醫師協助本科室不能診斷、處理的和不具備資格處理的醫療事務。因此應做到及時、有效。（二）康復科邀請其他科室會診制度 1.平會診：由主管醫師開請會診臨時醫囑，并開會診單（主管醫師因教學、門診、外出開會時由值班醫師處理），將會診單置于病歷夾首頁，在醫囑本上開會診醫囑。辦公室護士處理會診臨時醫囑后簽字，并將會診單置于科室相應地點。科室設置專門筐籃放置需要送出的會診單。由會診單專運人員及時將會診單送達相關科室并簽字。若平會診單送達（我科室設專門登記本，登記會診單送達情況）18、天以后仍未來會診，主管醫師負責聯系、督促完成會診，若按正常程序超過2天仍未完成會診，應向會診科室主任反映，必要時向醫務部匯報。 2.急會診：由值班醫師提出，經本科室值班主治醫師或住院總醫師同意后，由值班醫師或住院總醫師電話通知，告之會診原因。應邀醫師必須于10分鐘內到達會診科室；會診后補填登記表。此類會診一般由專科住院總醫師承擔；重大緊急會診任務應由科主任安排有關人員參加。（三）為其他科室會診制度 1.簽收通知制度：其他科室送來的會診單由辦公室護士簽字接收并交與負責該科會診的醫師，若該醫師當時不在，應馬上電話通知主任助理，由助理在第一時間電話通知負責會診的醫師，若負責會診的醫師因為教學（上課時9、不能接手機）或開會，助理在中午或下午下班前再次通知該醫師。因為通訊不通暢（關機等）引起的后果由該醫師負責，主任助理記錄不能通知到具體負責會診醫師的原因。 2.康復科到他科會診時：嚴格按醫院要求在規定時間內完成，遇周末順延，超過規定時間會診造成的后果由該醫師負責。 3.周未急會診及急診科會診由值班醫師負責。4.凡急會診要求會診醫師必須于10分鐘之內趕到會診科室。5.康復科到他科會診后可以轉科治療的應將會診單交由辦公室護士登記排隊，原則上按登記順序安排入院。確有特殊情況需要照顧的需報請分管醫療副主任知曉及同意，會診醫師認為可轉科的疾病種類，原則上轉入相應專業醫師的床位上。但遇非本專業疾病及社保患者10、外傷息者（腦外傷、脊髓損傷、燒傷、骨折、肌腱損傷患者等）應由會診醫師告知本科相應管床醫師后，由管床醫師決定是否接收，如遇有床位緊張或其他原因不能接收此轉診患者時，則由會診醫師負責接收。但會診醫師應注意會診記錄的記錄技巧，避免引起糾紛。會診醫師會診時除了處理疾病外，應向患者或家屬說明預后、療程、費用等情況，避免引起糾紛。（四）分片區會診負責制 1.為響應和執行醫院分片會診的有度康復科醫師外出會診采取分片負責制,點名會診除外。 2.康復科醫師遇休假等不能會診時值班醫師負責會診。其他特殊情況由分管醫療副主任根據情況臨時安排。 3.本管理規定經康復醫學科管理小組討論后實施遇其他未盡事宜討論后及時修改11、。各會診醫師應嚴格遵照執行。危重患者搶救制度 為提高危重患者搶救的成功率及治愈率，減少醫療差錯事故及醫療糾紛發生，提高醫療技術水平及醫療質量，康復科醫務人員必須牢記并遵照執行危重患者搶救制度。 1.對病情危重，可能危及生命的患者均需積極組織搶救。常規向家屬或單位發出“病危”通知單，并對病情危重性進行必要的講解。 2.搶救工作由病室主治(或值班)醫師和護士長(或夜間值班護士)負責組織，必要時應指定專人床旁守護，做好床旁記錄，詳細交接班。 3.在搶救中，各級醫護人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協作，做到觀察細致、診斷準確、處理及時、記錄準確、清晰、扼要、完整。4.醫護要密切合作,口頭醫囑護士須復述一12、遍，無誤后方可執行。5.各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。6.對疑難及診斷不明患者，應及時向上級醫師報告或組織會診。7.特別重大的搶救工作，應向科主任匯報,由全科統一組織力量進行搶救。若需多科配合，應及時向醫務部匯報，以便組織搶救小組。 8.各輔助部門及其他有關部門應積極配合，全力協助，不得以任何借口延誤搶救工作。9.搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。10.建立搶救登記本：由住院總醫師(住院總醫師不在時，由主管醫師負責)扼要記錄搶救患者的病情、搶救經過、經驗教訓以及參加搶救工作人員名單。搶救登記本由科室保管。主管醫師(主管醫師不在時，由值班或參13、加搶救醫生)在當日病程志中記錄搶救經過。 11.搶救藥品及器材應固定位置，指派專人負責，每班交接清楚，做好登記，按醫院要求定期清潔、消毒、清理補充等。查對制度 在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫囑查對（一）醫師開14、具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行卡。（三）處理醫囑，應做到班班查對。處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。（四）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。護士長每周總查對醫囑二次。（五）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查15、八對一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后反應）。（二）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。（四）給藥前必須詢問有無過敏史，使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。（五）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。（六）發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。三、輸血查對（一）血樣采集查對16、1采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。4醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。（二）發血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者17、血液標本保留24小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發取：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4醫務人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結果；5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。18、（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。2輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結果等。3輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。四、飲食查對（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介19、入或有創操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。 (二) 手術前遵照手術安全核查制度的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方查對。（三）查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術清點記錄單上。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）20、球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在手術清點記錄單上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。六、供應室查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時21、間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。（六）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（七）隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查22、對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科及分子實驗室查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓23、名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。十、影像科查對（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。十一、特殊檢查室（神經特檢、心臟特檢、內鏡、肺功能室等）查對（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（三）發報告時，查對科別、病區、姓24、名。十二、其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發生醫患糾紛者按醫院相關規定執行。醫囑制度 1.醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫師應按規定在專用醫囑單上開具醫囑，醫囑單是病歷的重要組成部分。 2.只有取得執業醫師資格的醫師才能開具醫囑，實習醫師開具的醫囑必須由取得執業醫師資格的帶教醫師審閱和簽名。 3.每項醫囑一般只包含一個內容，要求內容清楚，層次分明，準確無誤，嚴禁涂改。醫師開具醫囑后，應復查一遍，如發現有錯誤或撤銷時，應在醫囑單的相關欄中，按有關要求填寫。醫囑下達時間必須具體到分鐘。 4.醫師在開具醫囑時，應做到同25、一醫囑，采用同一額色墨水書寫。如同一醫囑有多項時，可在第一項醫囑的“醫師簽名”欄中的簽名下加垂直箭頭標記至末項醫囑上。 5.醫囑單：醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑內容包括患者科別、床號、姓名、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名；臨時醫囑包括日期與時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間和執行者簽名。 6.醫照開具醫囑后，應同時填寫“醫囑通知單”，同時口頭告知護士，以便護士及時執行醫囑。 7.手術患者均應開具術前及術后醫囑。 8.護士必須及時、準確無誤執行醫囑，護士對可疑醫囑，必須詢問清楚后再執行。 9.護士每班要查對醫囑,每日26、由護士長或辦公室護士組織查對3次,并按醫院規定簽名。 10.凡需下一班執行的臨時醫囑，上一班護士應向接班護士交待清楚，并在護士值班記錄上注明。 11.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士需復述一遍，無誤后方可執行。搶救結束后醫師應當立即據實補記醫囑。 12.醫師無醫囑時，護士不得給患者對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必要的緊急處理，但應做好記錄并及時向經治醫師或值班醫師報告。處 方 制 度 1.凡康復科取得醫師執業證書的醫師(包括進修醫師)均有處方權，實習醫師的處方須經取得醫師執業證書的帶教醫師審核簽字后方可有效。 2.處方書27、寫要求：處方按規定格式用鋼筆或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，內容完整，劑量準確，不得涂改.如有涂改，處方醫師需在涂改處簽字。 3.麻醉藥品處方權按麻醉藥品管理制度執行。 4.搶救用藥處方，須在處方右上角注明“搶救”字樣，藥房應優先配藥。 5.一般處方使用白色處方箋書寫，麻醉藥品和毒麻藥品使用專用處方箋書寫。 6.處方內容包括：患者姓名、性別、年齡（小兒患者應寫明足歲、月）、病室、床號、住院號、藥品名稱、劑型、規格及數量、用藥方法以及醫師簽名，簽名應清楚易辨認。 7.藥品名稱用中文按新版藥典為準，不得使用化學元素符號。藥品劑量一律用阿拉伯數碼書寫，并注明單位；劑型應加以說明(如丸劑、膠囊、注射液或軟28、膏等)；藥物用法需寫明每次使用的劑量、每日用藥次數，同時還應注明給藥途徑，如：皮下注射、肌內注射、靜脈注射或外用。某些特定用藥應注明給藥部位，如，口腔噴霧、滴鼻或滴眼等。 8.每張處方普通口服藥一般不得超過7d的量；慢性疾病原則上不超過2周，但患者有特殊要求除外；麻醉藥品每張處方注射劑一般不超過1日常用量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3d常用量，連續使用不得超過7d;第一類精神藥品的處方，每次不超過3d常用量，第二類精神藥品的處方，每次不超過7d常用量。9.住院患者出院處方，原則上應由總務護士統一領藥發放。10.藥劑人員司藥時，應按醫囑向患者交代用藥方法、劑量，同時應在發藥袋上標明。所有司藥處方，藥劑人員應簽字負責。11.藥劑人員發現錯誤處方時，應退回更正，不得擅自修改處方。12.凡屬偽造處方，藥房有權拒絕司藥，并及時扣下處方。同時，司藥人員應向領導匯報，由有關部門給予嚴肅處理，并追究相關責任。13.藥劑科對處方書寫質量有監控責任，對不合格處方應進行登記，并每月按醫院規定科室處方箋書寫質量進行檢查，定期上報醫療質量管理部。14.一般處方保存1年；部分毒性藥品和第一、二類精神藥品處方保存2年；麻醉藥品處方保存3年。保存處方到期后可登記報廢。