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1、醫院患者病情評估制度的補充規定 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 關于患者病情評估制度的補充規定 為使患者從進院開始就能得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，明確患者病情評估實施范圍、意義和方法，加強患者病情評估環節質量管理，保障患者安全，提高醫療質量，制定本規定。一、病情評估的定義及意義：患者病情評估：指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的生理、心理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，為診療方案的制訂和實施提供依據和支持。病情評估的意義在于由具有法定資質2、的醫師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。二、評估對象：來醫院就醫的急診、門診、住院和其他途徑到達的患者。三、患者病情評估的分類(一) 門診患者評估及再評估(二) 急診患者評估及再評估(三) 住院患者評估及再評估(四) 手術評估(五) 麻醉評估(六) 鎮痛鎮靜評估(七) 麻醉恢復室評估(八) 出院評估四、患者評估資格要求（一）評估人員必須同時滿足以下兩個條件1、注冊執業醫師2、醫院在職員工（二）不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監督下進行患者評估，其書寫的醫療文書必須經有資格人員的審核和簽字方為有效。（三）緊急情況下(如突發病情變化需緊急救治、發生突發3、公共衛生事件大批患者需救治時)，進行評估的醫護人員的資格可不受執業范圍限制，待條件允許時立即請相應專科醫師進行評估。（四）特殊崗位醫師的評估 1、理療科醫師、牙科醫師、針灸醫師具備對專業患者進行臨床評估的資格。2、放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其他輔助檢查科室的醫師不具備臨床評估資格，但有權發出報告，其檢查報告是臨床醫師對患者進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。五、各類評估具體內容：（一）門診患者評估1、初診評估：醫師在患者初次就診時進行評估并記錄的內容包括但不限于：就診時間、主訴、現病史、對診斷有意義的相關體征及檢查結果、診斷、治療意見、疼痛評估及處理情況、健康教育、隨診計劃和醫師4、簽名等。2、復診評估：在初診內容的基礎上，更注重病情的變化和新出現的癥狀和體征，并對初診的評估進行修改和評價。 （二）急診患者評估1、初診評估1）非搶救的急診患者初診評估內容按照門診患者初始評估內容來進行。2）搶救的急診患者初診評估要盡量簡單、有效，評估內容根據患者當時的具體情況決定，盡可能簡單、快捷而且有效。3）緊急情況下，由于醫師沒有時間記錄評估結果時，為了保證這些重要評估信息的及時溝通，評估者要把對患者的評估情況大聲口頭報告給參與搶救的其他人員聽。醫師在搶救完成后6小時內補記與搶救相關的記錄。2、復診評估1）患者病情比較穩定，按門診患者再評估要求進行。2）留觀患者，每班至少要有一次再評估5、，并且評估人要做相應記錄。評估內容與住院患者的再評估相同。3）病重（危）患者再評估，根據患者病情變化隨時進行，評估內容與住院患者再評估相同，并且及時記錄在病歷中。4）離開急診室評估，包括但不限于患者治療的最終結論、患者離院時的情況及時間、患者隨診有關的事宜。（三）住院患者評估1、初次住院患者初始評估1）對患者的主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項目進行評估，判斷患者的病情，制訂相應的診療計劃。按照病歷書寫規范，在患者入院后8小時內完成首次病程記錄，入院后24小時內完成入院記錄。2） 如果患者是少數民族或者有特殊的生活習慣，應記錄在病歷中。3）如果患者為疼痛、精神障礙、有營養問題6、跌倒高風險、活動能力障礙等患者時，主管醫師在48小時內根據患者的情況決定是否需要邀請疼痛、心理、營養師、康復醫師對患者進行進一步的評估。疼痛、心理、營養、康復醫師收到邀請后24小時內完成相應評估，同時要與主管醫師及護士進行溝通，制定相應診療計劃。 2、再入院患者的初始評估1) 所有再入院患者均須重新進行初次評估。 2) 初次評估內容包括初次住院患者初次評估內容，同時要對患者病情發展變化、患者對治療的反應等情況進行評估并記錄在病歷中。3、住院患者再評估1）住院患者住院期間應根據患者病情適時進行再評價，評價的內容包括，但不限于患者的癥狀及體征的變化、患者各項輔助檢查結果的判斷與分析。判斷對患者實7、施的治療決策是否恰當、治療方案對患者是否合適。患者對治療效果是否滿意、患者對治療的反應如何?；颊弋斍霸\斷是否需要修正。患者疼痛、精神障礙、營養問題、活動能力障礙等是否得到控制?；颊叩南乱徊皆\療安排、患者是否符合出院標準、患者康復情況等。2 ）住院患者再評估的頻度，原則上按照以下要求執行，根據患者病情必要時隨時進行并記錄。急性期的患者每天至少評估一次并記錄在病歷中。當患者的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進行評估并記錄在病歷中。病情穩定、診療未發生變化，每三天對患者的情況進行評估并記錄在病歷中。住院時間超過30天時，對患者當前的病情及診療情況作為科室大查房重點，進行分析評價，并按照階段小結的形式8、記錄在病歷中。（四）急診手術患者評估1、住院急診手術患者在術前必須完成相關的病歷內容。 2、直接由急診科送入手術室的病情特別緊急的患者，術前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通。（五）住院擇期手術患者術前評估：所有患者進行手術前必須有必要的檢驗、檢查結果，經術前討論確定術前診斷、手術方式、手術風險和應對措施，簽署相應手術知情同意書。 （六）手術患者的麻醉評估1、評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進行術前麻醉評估。2、評估時間：擇期手術患者的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內進行，麻醉方案由麻醉師根據患者情況及患者的意愿選擇，如果選擇的麻9、醉方案與手術醫師的建議麻醉方案不同時，必須與手術者或主管醫師、科主任進行溝通，最終確定麻醉方案后由麻醉醫師與患者/家屬簽署麻醉知情同意書。3、術中患者生命體征的評估：手術或操作期間麻醉師要在手術或操作床旁認真觀察患者病情、生命體征，及時發現、處理存在的安全隱患和問題，嚴格按流程進行操作，并將生命體征、病情及處理情況記錄在麻醉記錄單中。4、麻醉恢復室評估：手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉師決定。進入麻醉恢復室患者的評估由麻醉恢復室專職護士進行監護和評估，評估應在患者進人恢復室后立即進行，并在20分鐘內完成評估?；颊哌M、出麻醉恢復室的時間應有記錄。（七）出院評估1、自患者住院開始，醫師和護10、士就應該對患者的轉歸提出出院計劃，并為實現此計劃安排所有的診療活動。2、 住院期間根據患者病情變化，醫護人員要及時修改出院計劃。3、患者出院前醫師對患者的病情、實施診療后的效果及是否符合出院標準等情況進行評估，確定患者出院的時間，書寫出院小結。（八）營養評估1、營養師有資格對全院范圍內的患者進行營養專業內容的評估。2、臨床醫師對有營養評估需求的患者請營養師會診。經臨床醫師提出會診申請后營養師進行營養專業評估，根據病情需要，營養師決定對患者進行營養再評估。3、營養師在制定和實施營養治療計劃時要與主管醫師、責任護士、患者及家屬進行溝通。（九）心理評估1、每一個入院患者都要進行心理方面的初始評估，由11、病區護士根據各?？谱o理評估單對每一個患者進行簡單的初篩評估。2、有精神障礙傾向的患者，由主管醫師請心理專業醫師會診。3、心理醫師對患者進行評估后制定心理咨詢或治療計劃。（十）功能專業評估1、每一個入院患者都要進行功能方面的初始評估，由病區護士根據各專科護理評估單對每一個患者進行簡單的初篩。2、有功能障礙傾向的患者，由主管醫師請?？漆t師會診。3、具有功能評估資格的康復醫師對患者實施功能評估并制定和實施功能康復計劃，并與主管醫師及責任護士進行溝通。（十一）疼痛評估：對所有門（急）診、住院患者都要進行疼痛的初篩評估，需要進一步評估和處理的患者疼痛科門診就診或請疼痛科醫師會診。（十二）其他?？圃u估：在12、初始評估過程中，如果確定患者有非本專業的其他?？圃u估需求，根據會診制度進行相關?？圃u估，并將會診評估情況記入在會診記錄單中。一、 門診評估醫師對接診的每位患者都應進行病情評估，醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。需住院治療的日間向醫務科報告，節假日向總值班請示報告，需住院手術的，需到疼痛門診進行麻醉前評估，方可辦理入院手術。二、 入院時患者病情評估（首次病程）1、病人入院后，主管醫師應對13、病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，（包括心理狀況的評估）做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案，根據病情輕重在征得上級醫師同意的情況下告知患者或者其委托人，并簽署知情同意書。2、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。三、 三級醫師或術前患者的評估1、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。2、病人在入院經評14、估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。3、所有的評估結果應按照我院知情同意書參考目錄內容，告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。四、 當患者病情出現變化時的評估1、當患者的治療效果不滿意或者未能達到預期的治療效果的時候，主管醫生應該在上級醫生的指導下對治療手段進行必要的修改，修改時一定要嚴格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結果為依據，結合醫生的臨床經驗給予及時有效的修改，由上級醫師或科主任決定談話內容，并親自實施談話內容。2、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫生必須在上級醫15、生的協助下共同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任決定是否向醫務科報告。3、對于向病情加重方向的治療手段變更；對于無創轉有創治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴大手術范圍的變更；對于破壞性手術的實施等必須慎重決定，要嚴格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫務科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。五、 特殊情況的評估1、對于由傳統治療手段改變為新技術治療時，必須嚴格按照新技術開展準入規定進行，做好相關的登記和知情告知。2、對于涉及到醫學倫理方面的治療手16、段變更，必須嚴格按照醫學倫理的規定進行。3、對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫生必須嚴格執行醫療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護。4、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，按五級分類對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。六、 階段小結及出院前的評估由于患者病情復雜，住院時間較長的患者，經治醫師應請示上級醫師。每月作出病情評估小結。根據病情分析作出是否進行疑難病歷討論，組織全院多學科的病歷討論，并告知患者。病人出院前要對病人的病情進行評估，按照疾病診療規范是否符合出院條件，分析出院前后存在的風險，并征得上級醫師同意后，并告知患者及代理人，并將出院后患者的飲食、休息、康復等方面的注意事項。出院后用藥交代清楚，是否需要隨診，多長時間隨診，身上附帶置管或留置物，要向患者解釋清楚，必要時向上級醫師親自交代病情并簽署知情意見。