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1、醫(yī)院患者病情評估管理制度及操作規(guī)范附表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 患者病情評估管理制度（附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表）一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。 二、對患者進(jìn)行評估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。 三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和2、護(hù)士。 五、患者評估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時(shí)內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計(jì)劃和個(gè)體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進(jìn)行評估。患者病情評估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合3、我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一、 明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、 科室制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依4、據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)5、師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷6、中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。附：住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個(gè)人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔7、助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風(fēng)險(xiǎn)因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃:： 評估等級： 一般 病重 病危 處置結(jié)果： 收治 轉(zhuǎn)院護(hù)理等級： 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時(shí)評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T8、 P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時(shí) 不及時(shí) 原因 危急值處理：及時(shí) 不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：及時(shí) 不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因 輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評估等級： 一般 病重 病危護(hù)理等級： 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理評估9、醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時(shí)間 出院前評估出院時(shí)患者情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 出入院診斷：符合 不符合 出院時(shí)療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是 否 原因 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時(shí)間 病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)對病人情況進(jìn)行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評估主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知10、患者并簽字患者病情評估管理制度培訓(xùn)時(shí) 間：2012年1月6日地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：張滿參加人：陳華主治醫(yī)師 高春桃主治醫(yī)師 杜林燕主治醫(yī)師 王沛君住院醫(yī)師 靳春燕住院醫(yī)師 培訓(xùn)內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三11、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全12、面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。