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1、區人民醫院質控工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx區人民醫院質控工作制度一、質控人員職責一）按月參加醫院的質控會議及質控培訓 內容：病歷書寫規范、處方書寫規范、合理用藥、核心制度解讀、患者安全、病歷首頁填寫規范、醫保政策、院感控制二）負責科室質控自查，協助組長組織科室質控會，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果 內容：病歷質量問題、核心制度落實問題、患者安全制度落實問題、重點病例的分析、會診落實情況、參加外出會診情況、目標化管理指標情況、醫保管理制度落實、服務半徑和疾病順位、醫療（2、安全）不良事件三）參與醫院的質控交叉檢查工作內容：病歷書寫質量、核心制度落實、合理用藥情況、處方書寫質量、患者安全情況、院感控制情況、醫保政策落實、其他四）接受質量反饋信息，協助組長組織科室人員進行分析、整改工作 五）每月抽查本科室運行病歷至少10份，針對問題指導主管醫師完善病歷相關內容六）每月按時填寫科室醫療質量控制工作記錄表，并以書面形式向質管辦匯報整體工作情況，如：病歷質量、核心制度落實檢查情況，科室醫療質量管理小組的活動情況，對發現問題的總結、分析、處理情況，整改措施有哪些，效果如何等等七）每月按時填寫醫療安全（不良）事件報告記錄單，以書面形式上報質控科，以促進醫院改進整體工作二、質控3、工作重點一）病歷書寫：1、病歷書寫的及時性入院記錄：24小時內首次病程記錄：8小時內病程記錄：1次/天，1次/2天， 1次/3天，隨時上級醫師查房：主治首次24小時內， 主任首次48小時內交班記錄：交班前接班記錄：接班后24小時內轉出記錄：轉出前轉入記錄：轉入后24小時內階段小結：每月一次術后首次病程記錄：術后即刻完成手術記錄：術后24小時內手術安全核查記錄：麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前手術清點記錄：手術結束后即刻完成 麻醉術后訪視記錄：患者手術實施后完成出院記錄：患者出院后24小時內 死亡記錄：患者死亡后24小時內 死亡病例討論記錄：患者死亡一周內各種溝通記錄單：按照不同類型，在4、入院時、住院期間病情或診療方案變化時、手術后、出院前等及時進行溝通入院須知：患者入院時病案首頁：入院時及時填寫相關內容2、藥物的合理使用重點是抗菌藥物的合理使用。按照國家抗菌藥物臨床應用管理規定、醫院的抗菌藥物分級管理規定執行。重點在藥物種類的選擇依據、劑量、使用時間、給藥途徑等。檢查病程記錄中標本的細菌學檢查情況、對藥物使用的記錄，使用的理由、療效、不良反應等。3、各種檢查的合理應用1）診斷、鑒別診斷需要進行的檢查是否全面2）對患者病情評估、全身評估需要的檢查是否全面3）對結果異常的檢查是否定期進行復查4）是否存在明顯的過度檢查4、各種溝通和病情告知情況是否客觀、全面、充分、科學5、醫囑、病5、程、檢查結果及收費是否前后一致6、術前安全核查及風險評估情況如何7、病危（病重）通知書的下達是否及時、準確8、病歷各部分的內容是否按照病歷書寫基本規范來書寫，內容是否完善： 1）入院病歷中，主訴、現病史與第一診斷是否一致2）現病史中的內容，是否包含了5部分內容： 發病情況 、主要癥狀特點及其發展變化情況 、伴隨癥狀 、發病以來診治經過及結果 、發病以來一般情況3）初步診斷為多項時，是否主次分明；對待查病例是否列出可能性較大的診斷4）首次病程記錄中 病例特點是否重點突出、準確，對陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征記錄是否全面 擬診討論診斷依據是否充分，鑒別診斷及下一步診治措施的分析是否全6、面、科學、合理 診療計劃有無提出具體的檢查及治療措施安排，有無“請上級醫師查看病人”的內容 5）會診記錄中申請會診的理由、目的是否明確會診意見是否客觀、具體，有較強的針對性和可操作性（堅決杜絕僅寫一句“轉科治療”等類似的會診意見） 6）術前小結中有無記錄手術者術前查看患者相關情況7）手術知情同意書有無手術者的親筆簽名8）病危（重）通知書有無明確患者家屬的意見并簽名，上級醫師是否簽名9）授權委托書在患者關系人簽署知情同意書的病歷中，有無患者的授權委托書 二）核心制度1、三級醫師查房制度 1）是否按時進行了查房并作了記錄 2）查房病程記錄中，是否體現了各級醫師查房的必須內容 3）醫囑中是否體現了上7、級醫師查房內容的執行情況 4）隨后的病程記錄中是否詳細地記錄了上級醫師診療方案的療效及相關問題 2、會診制度 1）是否及時確定了需要會診的病例 2）會診的結果及建議是否及時向上級醫師進行了匯報，執行情況如何 3）來會診的醫師資格是否符合醫院的規定 4）會診醫師的會診意見是否具體，尤其對病情的分析是否到位，對患者的診療是否有建設性的建議3、各種討論制度 尤其是疑難病例討論、術前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論等4、醫患溝通制度5、圍手術期的處理情況三）患者安全制度1、手術前患者身份識別、安全核查等2、“危急值”的管理 1）登記本是否記錄完整 2）醫師是否及時進行了處理和記錄 3）處理后，醫師8、觀察患者情況是否到位 3、醫療（安全）不良事件的發現及上報情況 1）醫療（安全）不良事件的發現是否及時 2）上報相關職能部門是否及時 3）相關職能部門處理是否及時、到位 4）整改后效果如何三、質控方法措施1、各科室要根據醫院的總體制度，結合本科室的特點，制定本科室的考核標準。2、每個月選擇當前比較嚴重的一兩個問題進行重點檢查和考核，爭取在短時間內取得良好的效果。3、在每個月的科室質量管理與控制記錄表中詳細記錄，并上交質控科。4、要求質控員工作必須有原則性，對于觸碰最基本底線的行為（比如病歷書寫的問題、合理用藥的問題等），一定要嚴肅處理，并提出批評和處罰措施。5、更重要的是要在全科范圍內進行分析、評價、總結，制定整改措施，取得良好整改效果。四、質控獎懲到位1、質控管理工作中，對于發現的好的行為和現象，一定要及時提出表揚，并按照科室或醫院考核標準進行獎勵。2、對于嚴重違反規定的行為和現象，也一定要及時提出批評，并按照科室或醫院考核標準進行處罰。給大家一個正確、明晰的導向。