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1、醫院ICU醫療質量控制制度及持續改進方案編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ICU醫療質量控制制度一、ICU醫療質量控制管理制度為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ： 1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。 2、從醫院全局出發，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。 3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。 4、科室堅持患者第一、醫療質量第一的宗旨。 5、嚴格掌握有創性檢查及治療適應證，作好術前準備及術后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。 6、加強病例書寫質量的監控2、。病歷書寫及時、準確，嚴格按照醫療事故處 理條例及中華人民共和國執業醫師法要求書寫。 7、加強疑難、危重病人的管理與治療。 8、落實、強化三級醫師查房制度。 9、加強用藥合理性與安全性的管理。 10、加強護理質量的管理。 11、加強醫院感染的管理 12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。 13、加強危機管理，強調對突發意外事件防范措施及處理的優先原則與次序，提升應急、應變能力；制定了重大突發事件應急預案 14、加強服務意識，提高患者的滿意度。 二、ICU醫療質量管理與持續改進方案（一）質量管理1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質3、量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；3、科室對醫護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；4、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。（二）醫療規范1、有危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理4、操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。制定患者收入、轉出ICU的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；2、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；4、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置符合二級醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；5、有科室專業特色的“醫院感染控制制度”，專人管理，有應急預案，有記錄。對MRSA5、（耐甲氧西林葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）ESBL(耐頭孢菌素酶)，感染患者應予適當隔離（轉入單間）。（三）醫療安全1、醫護人員熟悉醫療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；4、建立“危重6、患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科；5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。（四）病種質量控制1、有醫務科對ICU的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得7、到落實，有實施紀錄；3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染8、患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的數據資料（收治例數、床位使用率9、院內感染率、好轉率、治愈率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治項目。（五）醫療核心制度1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。4、晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。