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1、醫院病歷書寫及查房交接班管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、掛號室1、初診門診病歷封面的姓名、性別、年齡、婚姻、職業、日期、詳細地址（農村寫到村、城鎮寫到門牌號碼、新村寫到單元室號），必須書寫完整，書寫不完整的每份罰1元。二、門診及留觀病歷的書寫2、首診醫師要求書寫完整門診病歷，要求接診時即刻書寫，書寫不完整的罰25元，不書寫者罰10元。由醫務科每月組織抽查門診病歷12次，確屬病人不配合的另行處理。3、留觀的急、門診病人要有門診病歷，要求每日書寫病情變化，沒病歷的罰20元。4、檢查申請單，項目書寫必須齊全完2、整，字跡清楚，要求提供病史摘要，每張不合格申請單罰25元。5、按規定詳細填寫門診日志，違者一次罰10元。6、按規定按時上報傳染病病例及院內感染病例，發現漏報一例罰10元。三、住院病歷7、病歷檢查（1）醫務科每月組織抽查住院病歷12次。（2）每月10日組織檢查上月歸檔病歷，根據結果做出獎罰措施：甲級病歷90分以上，每份獎20元；乙級病歷8090分，不獎不罰；丙級病歷80以下，每份罰20元。（3）收治新病人每例獎10元。首次病程錄須在入院后6小時內完成，要求由具有執業醫師資格的醫生書寫，大病歷須在入院后24小時內完成，未及時完成的每例罰20元，每月超過3次未完成的另罰100元。術后記錄要求24小時3、內完成，違者罰20元，原則上要求主刀醫師書寫，如果是一助書寫，主刀醫師必須在48小時內審閱并簽名。8、病歷要求書寫規范，參照衛生部病歷書寫基本規范。病歷的病程記錄內容要完整、及時（包括三級查房記錄、談話記錄、術前小結、術后首次病程錄、手術審批、轉科接收錄、會診記錄、輸血同意書、有創診治操作記錄、抗生素更改記錄、重要實驗室檢查記錄等）。病歷不完整、未及時或未按規定書寫的按規定予以扣分、處罰?；瀱伪仨氂腥蟪Ｒ帯⒋笊?，每缺一項罰2元。9、實習生、進修生及試用人員按照衛生部病歷書寫基本規范書寫病歷，不得越權書寫執業醫師書寫的內容（如首次病程錄、手術記錄等），上級醫師必須及時審閱并簽名，抽查超過44、8小時仍未簽名的扣10元。10、護理入院錄必須在本班內完成，超過規定時間未完成罰2元，超過3天護士長未審閱簽名的罰2元；歸檔病歷護士長未審閱簽名罰2元；一級護理的病人要按規定巡視并及時記錄，缺一次記錄罰2元，交接班無簽名罰2元。11、病歷歸檔。每月5日前歸檔上月出院病人病歷，由病房護士長督促、整理、登記，不能及時歸檔的每份罰5元。12、病人進手術室時，由于病歷資料不齊全，耽誤手術順利進行的罰負責人10元，手術室把關不嚴的罰麻醉人員5元，引起醫療糾紛由責任人承擔相應責任。四、查房及交接班制度13、查房（1）每次早交班遲到（為上班后5分鐘）一次扣5元，遲到超過30分鐘或不參加交班扣50元。（2）交5、接班后，各主管醫師查房，重病人醫師、護士要床頭交接班。（3）每周二、五為各科科主任查房日，重點是重病人、新病人，對疑難病歷組織病歷討論。查房后，要求如實、按時記錄病人情況，記錄時間在24小時內完成。（對遲到者或不參加交接班、查房的醫師、護士，予以口頭警告，處罰獎金，甚至予以延遲晉升的處罰，每月5日前由病房護士長統計并上報醫務科）。（4）院長查房：每月最后一周的星期二組織院長查房（如遇事可延遲或提早），由醫務科組織，采取內、骨、婦、眼科輪轉，每次查房選一病歷，由各主管醫師、科主任組織準備。14、交接班制度：各病區應準時交接班，要求各科值班、接班醫師、主管醫師、護士到場。骨傷科、婦產科、內科值班醫6、師按時書寫交班記錄，缺如者每次罰2元。五、會診制度15、會診一次，被邀會診人員獎10元，要求完整填寫會診單及會診結果的文字記錄，以及會診登記。對急診會診，可先口頭邀請，被邀值班醫師5分鐘內到位，一般會診在當班醫師的班內完成，不能達到以上要求的予以處罰20元，引起醫療糾紛由相關責任人承擔相應責任。會診后由醫生填單，護士蓋章，每月5日前由醫務科確認后交統計室。六、學習制度16、醫務科組織業務學習每月一次，以提高臨床醫師的診療水平。17、科主任每年初制定科室業務學習計劃，并上報醫務科一份，各科室按計劃組織學習。18、需晉升的醫務人員必須參加醫務科組織的業務學習（專題講座），每人每年講課1次以上，聽課8次以上，不符合者延遲晉升一年，講課者每人每次獎50元。七、醫療下鄉19、需晉升醫務人員必須參加本院組織的醫療下鄉活動，每人每年1次以上，不符合者延遲晉升一年，參加者每人每天補貼50元。八、病歷歸檔20、病案室人員要做好病案回收、整理、登記、索引編目、審核歸檔、借閱等管理工作。原始病歷外借、復印須經醫務科批準，對責任心不強或失職造成不良后果者，罰50100元。對私自外借病歷造成的一切后果由當事人負責。