午啪啪夜福利无码亚洲,亚洲欧美suv精品,欧洲尺码日本尺码专线美国,老狼影院成年女人大片

1、醫院病歷書寫要求與管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫與管理制度 （一）病歷書寫的一般要求： 1、 病歷書寫要認真執行衛生部制定的病歷書寫基本規范，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 3、病歷書寫應當使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照2、疾病和手術分類等名稱填寫。 5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。 6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、病案號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病案號及日期。 8、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 9、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗3、性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 10、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。 （二）門診病歷書寫要求 1、門診病人使用門診病歷手冊，患者保管。 2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病4、歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。3、病歷一律用中文書寫，要求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，不得有涂改。 4、醫師簽字要簽全名。 5、初診病歷書寫要求： 認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； 有就診日期； 有患者主訴、病史、查體； 有檢查、初步診斷、處置； 有醫師簽名。 6、復診病歷書寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺癥狀的主訴、病史（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； 有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；診斷； 有處置、復診時間；有醫師簽名。 7、有藥物過敏史者，應在門診病歷手冊封面注明過敏藥物名稱。 8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數5、量。 9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 10、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷。 （三）急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。 3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。 4、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （四）住院病歷書寫要求： 1、書寫時間和審閱要求： （1）入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料6、，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（2）患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 （3）患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情7、況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。（4）急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。 （5）實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。 （6）住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結由住院醫師按有關格式書寫。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（7）醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。 （8）患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉8、科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成轉入記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成轉出記錄和轉入記錄。 2、病程記錄書寫要求： （1）首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷以及診療計劃等。 （2）由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）日常病程記錄內容包括a、上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步9、診療意見。 b、患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 c、與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。 d、重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。 e、凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。 f、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。 g、胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。 h、患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說10、明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 i、患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡尸檢告知書是否同意尸解，應有相關記錄。 j、與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。 k、手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。 l、輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。 m、患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，入院當日應有上級11、醫師（主治醫師或副主任醫師以上人員或科主任）的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。 5、上級醫師查房后12天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。 6、住院期間需他科醫師協助診治時，按會診制度規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。 7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫12、大查房記錄和多科會診記錄。疑難病例討論記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。在科室危重疑難病例討論記錄本中要有相關記錄。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有上級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。 9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。 3、專項記錄書寫要求： （113、）手術患者的病歷必須書寫術前小結；術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2）外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。（3）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 （4）患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式書寫死亡記錄。14、并在一周內完成死亡病例討論記錄。 （5）患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。 （6）病歷首頁應按衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知的要求認真填寫。 （7）病歷首頁附頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部病種質量評定標準填寫，危重患者搶救成功標準按照急癥搶救標準和搶救成功標準填寫。 （五）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。 （六）知情同意書書寫要求： 1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。 2、在簽署各種知情同意書同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之15、簽署該種知情同意書的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。 3、需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，患16、者必須用右手食指在應簽字處按紅色印記。 5、患方拒絕簽署知情同意書時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、知情同意書名稱及其理由。 6、各種知情同意書中各項內容，必須填寫完整、準確。 （七）檢驗和檢查報告單書寫要求： 1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。 2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。 3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。 4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。 5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。 7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。 8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字。 9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。