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1、醫院病歷書寫質量考核獎懲管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫質量考核獎懲制度（一） 歸檔病歷及運行病歷（住院時間7 天或術后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間7天或術后三天以上的運行病歷）按病歷質量評定標準作為評分標準。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：85分且90分，每份扣50元；80分且85分，每份扣100元；75 分且80分，每份扣200元；75分，每份扣300元；入院錄書寫者經治醫師主管醫師科主任扣款比例為2.52.52.52.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷2、扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室300元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室50元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予處分。 （二） 運行病歷所有運行病歷的檢查，亦可按病歷質量評定標準作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。 入院記錄應當在患者入院24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記并加以說明；病情穩定的患者至少3天記錄病情一3、次；（三） 門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若缺項、漏項或未按時進行傳染病、腦卒中、冠心病報告卡報告的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。（四） 存在少收、漏收現象的，一經查實按少收、漏收兩倍罰款。（五） 全院藥占比控制在50%以下。 xx中心衛生院臨床醫生上交病歷要求及程序：一、 要求1. 病歷無缺頁，各種告知書、復印件都要求齊全。2. 病歷保持完整性。如：體溫單、醫囑單都應是完成后再交，若空白頁未填寫交上，視為缺頁。3. 病歷應簽完名后再交。4. 各種化驗黏貼單應按順序貼好再交。二、 程序患者入院-及時寫病歷下醫囑-打印病歷和醫囑-醫生簽名當班護士簽名-醫囑更改后及時抄寫當班護士簽名患者出院-及時下出院醫囑-當班護士系統結賬-醫生打印病歷-下午當班護士處理醫囑-完整病歷-交給主管醫生-交給科主任簽字檢查-交到回訪中心附：出院病歷排序