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1、醫院病歷質量分級管理規章制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷質量分級管理制度（一）一級管理：運行病歷質量控制病區主治醫師主治醫師對住院醫師書寫的各種病歷記錄進行質量檢查，是保證病歷質量的關鍵，也是主治醫師日常工作之一，重點檢查以下內容：1.首次病程記錄。是否在8小時內完成并檢查是否有病例特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。2.入院記錄。是否在24小時內完成并檢查主訴、現病史、查體、專科情況、初步診斷、醫師簽名。3.病程記錄：是否按時書寫病程記錄，病程中是否記錄了對疾病診斷、治療、用藥、手術方式等分析判2、斷。是否真實、完整地記錄了上級醫師的查房記錄。4.術前小結。重點檢查術前準備，術中注意事項。5.術前討論記錄。檢查書寫格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫師的發言，不能寫綜合記錄。6.手術同意書。向患者或家屬交代的記錄，患者或家屬的意見，雙方簽字。7.手術記錄。手術記錄要客觀、真實、全面、詳細記錄手術過程。8.術后病程記錄。檢查術后病程記錄，及術后連續三天的病程記錄。9.各種檢查、治療、操作的記錄質量。10.各種檢驗報告單的粘貼質量。11.病理結果的記錄情況。12.會診記錄。單人會診、集體會診、科室會診、院外會診的書寫格式，記錄和執行情況。13.出院記錄。檢查書寫質量，診斷要和首頁保持一致3、，出院醫囑要詳細，檢查簽名情況。14.病案首頁。首頁是患者出院時填寫的，首頁是醫療信息的綜合，項目要填全，首頁填寫不全的不能送病歷，主治醫師要重點檢查。15.疑難病歷討論。檢查格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫師的發言，不能寫綜合記錄。16.死亡病歷討論。檢查是否及時完成，格式是否正確，記錄要突出重點，要記錄各醫師的發言，不能寫綜合記錄。17.輸血病例。要注意檢查輸血前的必要檢查，要記錄血型，有無輸血反應。18.每月抽查10份病歷，將檢查記錄報給本科室主任，由科主任上報醫務科。（二）二級管理：運行病歷質量控制病區主任、副主任醫師1.有選擇的檢查住院醫師的病歷，審核主治醫師對住院醫師病歷質4、量檢查情況。2.檢查方法包括查房檢查和專門質量檢查。3.重點檢查急、危重、疑難、搶救病歷和單病種病歷。4.檢查各種病例討論的情況。5.檢查手術相關記錄。6.檢查病程記錄。重點檢查主治醫師查房記錄。7.出院診斷是否正確，包括3日內確診率。8.每月抽查5份病歷，將檢查記錄報給本科室主任，由科主任上報醫務科。（三）三級管理：出科病歷質量控制科主任質控醫師1.按照省住院病歷書寫質量評估標準檢查。2.出科病歷檢查100%。3.每一份出科病歷附“住院病歷書寫質量評估標準”檢查表一份。（四）四級管理：運行病歷質量控制醫務科1.重點檢查核心制度落實及病歷書寫質量。2.每月每個專業檢查5份病歷，檢查結果形成質量5、報告，上報主管院長，同時將結果反饋給科室。3.組織培訓：教育全體醫師寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、教學、科研和管理工作的發展。組織病歷質控醫師培訓：內容重點為衛計委病歷書寫基本規范、省住院病歷書寫規范細則、“病歷書寫規定”；省住院病歷書寫質量評估標準。（五）五級管理：終末病歷質量控制病案室外部質量檢查1.病案首頁：病案首頁主要項目填寫的完整性。重點控制以下內容（1）控制病案號的唯一性和正確性。（2）患者姓名和個人信息。（3）轉科情況。（4）門（急）診診斷；入院時情況。（5）入院診斷；入院后確診日期。（6）出院診斷；包括其他診斷、院內感染、損傷、中毒的外部原因6、。（7）出院情況（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。（8）ICD-10，主要診斷的選擇監控。（9）手術、操作名稱及相關情況的填寫。（10）病理診斷的填寫（11）藥物過敏。（12）HbsAg HCV-Ab HIV-Ab。（13）診斷符合情況，與醫院統計有關的內容：門診與出院，入院與出院，術前與術后，臨床與病理，放射與病理。（14）三級醫師簽字：這是重中之重，主任醫師不簽字不歸檔。2.病歷中整頁項內容的完整性，如：入院記錄、出院記錄、病程記錄、醫囑單、體溫單等；如果是手術病歷還要有：麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄。3.遲到報告單的歸檔。 4.病歷表格標準化、規范化的質量控制。病案的質量控制是醫療文書書寫質量的控制，是數據信息資料質量的控制，是日常工作，出院病歷質檢率100%。內部質量控制1.按照省住院病歷書寫質量評估標準檢查，填表。2.出院病歷檢查率大于30%。3.檢查結果上報醫務科，上報主管院長，在院周會上公布。（六）六級管理：醫院病案委員會控制1.定期分析病案質量情況。2.制定整改措施。