醫(yī)院病案室基礎(chǔ)工作規(guī)范管理制度.doc
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上傳人:職z****i
編號(hào):1139299
2024-09-08
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1、醫(yī)院病案室基礎(chǔ)工作規(guī)范管理制度編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號(hào): 病案室管理制度生效日期:XX年5月18日 修訂日期:XX年7月1日 病案室工作制度一、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。二、制定并落實(shí)病案室管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé),每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等,滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。(一)嚴(yán)格遵守病案回收制度、借2、閱制度、復(fù)印制度等,熱情接待外來(lái)查訪人員。(二)保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏患者隱私,不許利用工作之便隨意借閱病案。(三)按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。 (四)各種編碼要認(rèn)真仔細(xì),遇到模糊的編碼分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系,保證編碼準(zhǔn)確,減少誤差。(五)定期檢查上架的病案,對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。(六)住院病案要長(zhǎng)期保存。應(yīng)保持病案庫(kù)房清潔、病案排放整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀、火災(zāi)。四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí),提高病案3、管理質(zhì)量。病案回收制度一、患者出院24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷2個(gè)工作日內(nèi))回收至病案室。 二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸病案的下落。三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況,及時(shí)向有關(guān)科室反饋。四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。 病案借閱制度一、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案(病歷)。二、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí),由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁(yè)及本人簽字蓋章的借BL005:病案室管理制度生效日期:XX年5月18日 修訂日期:XX年7月4、1日 條到病案室辦理借閱手續(xù),三日內(nèi)歸還。三、因科研需借閱病案時(shí),科主任或?qū)煹讲“甘姨顚?xiě)借閱登記并簽字,研究生帶科主任或?qū)熀炞纸钘l方可借閱。大批量借閱者分批提供,閱覽一律在病案室內(nèi),嚴(yán)禁帶出。四、下列情況可提供病案,但須憑科主任簽字借條,三日內(nèi)送還。(一)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。(二)示教、尸解病案。(三)教學(xué)、會(huì)診病案討論。五、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù),非本院臨床人員不得借閱。六、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容,不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失,不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案,按期歸還。不得泄露患者隱私。七、病案室應(yīng)建立病案借閱登記,定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總。及時(shí)追回未歸檔病案。病案(病歷)5、復(fù)印制度一、由病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作,其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案(病歷)資料。二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理(1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近親屬或其代理人;(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 受理申請(qǐng)時(shí),申請(qǐng)人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料:(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 (三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(四)申6、請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。(六)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,在公安、司法機(jī)關(guān)出BL005:病案室管理制度生效日期:XX年5月18日 修訂日期:XX年7月1日 具采集證據(jù)的7、法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。三、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。四、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。五、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者,由病案室對(duì)符合復(fù)印規(guī)定者,通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員,由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。六、在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,病案室加8、蓋證明印記。七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。病案(病歷)封存、啟封制度一、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí),由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部和病案室,醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件,同患者或近親屬一起到病案室,在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。二、封存時(shí)院方先復(fù)印一份病歷,患方需要時(shí)按病案復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存的病歷可以是病歷原件,也可以是復(fù)印件。 病案室工作人員在封存件正面寫(xiě)清病歷號(hào)、患者姓名、科室、封存日期,在封口處蓋章,主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。四、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。五、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí),需行政值班人員在場(chǎng)并簽字,封存的病歷由行政值班人員暫時(shí)保管,上班時(shí)間交病案室保管。六、當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí),先到醫(yī)務(wù)部提交書(shū)面啟封申請(qǐng)(須有申請(qǐng)人簽字或手印),醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人同意簽字后,攜申請(qǐng)與臨床主管醫(yī)師一起到病案室啟封病案(病歷)。病案室保留書(shū)面申請(qǐng)書(shū)。
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