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1、醫院病案管理正規化及信息化規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病案管理工作制度一、目的 本規定促進病案管理正規化、信息化。 二、適用范圍 病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。 三、職責 1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。 2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡2、出院病案，應于患者出院后5個工作日內（死亡病歷7個工作日）全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執行病案院內交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。 (3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。 (5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規定及時回收交出院處使用。 (6)每月病案錄完后，做一次硬盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務； (7)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好3、登記，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。 2.病案編目 (1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。 (2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。 3.病案交接 (1)凡出院病案，應于患者出院后5個工作日內（死亡病歷7個工作日）全部回收到病案室。 (2)病案室每日到各臨床科室回收出院病案，并在病歷回收登記本上驗收簽字。 (3)特別情況（如科主任出差），病房不能按時完成的病案，由科主任注明情況，可以在缺科主任簽字的情況下（其他均已整好）先由病案室收回，待科主任上班后2個工作日內到4、病案室補簽字。(4)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。 4.病案借閱 (1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單，方可借出，但一次不得超過10份，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。沒有辦理延續手續的按每天每份5元處罰。 (2)借閱病案凡丟失1份者，處罰當事人1000元，并責令其補寫遺失病歷。(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。封存、啟封病歷管理規定一、當患方要求封5、存病歷時，由主管醫師報科主任、醫務部和病案室，醫護人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。二、封存時院方先復印一份病歷，患方需要時按病案復印制度執行。三、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復印件。 病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫師在封存件上簽字認可封存內容。患者或近親屬在封口處簽字或做標記。四、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。五、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交病案室保管。六、當患方要求啟封封存病歷時，先到醫務部提交書面6、啟封申請（須有申請人簽字或手印），醫務部負責人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫師一起到病案室啟封病案（病歷）。病案室保留書面申請書。 病案管理委員會工作職責及工作制度根據醫療機構管理條例、醫療事故處理條例和醫療機構病歷管理條例的有關規定，為切實加強和規范我院病案管理工作，提高醫院醫療、護理質量和醫院病案管理水平，結合我院實際，制定本制度。一、成立病案管理委員會病案管理委員會（19名）主 任：許國慶 惠州市第二婦幼保健院副院長、副主任醫師副主任：林昌仔 惠州市第二婦幼保健院質控科主任委 員：張南山 惠州市第二婦幼保健院副院長、主任醫師楊海超 惠州市第二婦幼保健院院長助理、副主任醫師李 剛 惠州市第7、二婦幼保健院醫務科主任、副主任醫師李淑柳 惠州市第二婦幼保健院護理部主任、副主任護師周日文 惠州市第二婦幼保健院院感科主任、副主任中醫師楊桂春 惠州市第二婦幼保健院婦科主任、主任醫師孫蓮蓮 惠州市第二婦幼保健院產科主任、主治醫師蔡 敏 惠州市第二婦幼保健院江北婦產科主任、副主任醫師文秀敏 惠州市第二婦幼保健院兒科主任、主治醫師覃立剛 惠州市第二婦幼保健院江北兒科主任、主治醫師龍艷明 惠州市第二婦幼保健院新生兒科主任、主治醫師殷建武 惠州市第二婦幼保健院綜合外科主任、主治醫師杜衛東 惠州市第二婦幼保健院手術室、副主任醫師馮 娟 惠州市第二婦幼保健院功能科主任、副主任醫師鐘繼生 惠州市第二婦幼保健8、院檢驗科主任、主管檢驗師戴虹 惠州市第二婦幼保健院藥劑科主任、副主任藥師蔡麗萍 惠州市第二婦幼保健院病案室主任、主治醫師二、病案管理委員會工作職責1.在院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學和科研。2.按照廣東省病歷書寫規范的質量要求和標準，建立有關病案管理工作的規定和獎懲制度。3.根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。4.建立病歷質量監控的長效機制，定期組織各種形式的病案書寫質量檢查。5.制訂本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監督實施。6.在臨床醫師和病案管理人員之間發9、揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，協調病案的回收、管理、查詢工作。7.每半年一次或根據工作需要召開工作會議，討論病案管理工作中的重大問題，每年向院長提出病案管理工作報告。三、病案管理委員會工作制度1.起草制定病案管理工作的規章制度，工作人員職責，督促有關病案制度的執行。2.定期對病案管理工作進行督促檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。3.評定優秀病案，交流書寫和管理經驗。4.指導病案室、質控部的管理和質控工作，保證和協助病案的保管和保密工作。5.日常工作由病案室負責病案的管理工作，質控部負責病案的質控工作。附：1. 住院病歷借閱制度；2. 病歷復印制度；3. 病歷回收管理制度。住院10、病歷借閱制度一病案借閱1.病案的使用權屬本院醫務人員。2.研究生、進修生、實習生使用病案，需所屬科主任或帶教老師同意才可使用，但不得借出病案室。3.外單位、個人查閱病案或索取病案摘要須憑介紹信經醫務部同意方可提供。并應在介紹信上注明摘錄日期和簡要內容貼回首頁背面以備日后存查。4.若要復印病歷應按照病歷復印實施細則文件執行。二病案借出1.醫務人員需借出病案，寫明借出原因，填寫借出病案登記本，經科主任批準同意后方可借出。2.病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下4個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷。進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論。全11、科討論的病案，醫療糾紛等特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務部蓋章的借閱申請方可借閱。本院醫務人員從事科研課題研究需查閱病歷。3.病案借出使用的審查和擔保權責為借閱者。4.借出病歷兩周內歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。5.由醫務人員借出的病案一律不出院外,如病案出院外引起的一切不良后果由借出病案的醫務人員負全責。6.醫務人員在使用過程中，應小心愛護病案，保持病案的整齊、清潔，不得隨意拆散、撕毀、涂改病案。7.除第2條規定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。病歷的返回完善。護理部及各病區護士（長）對護理記錄進行質控檢查。藥學部查閱相關資料。質控檢查。所有病歷復印工作。除此以外未說明12、的其他情況。三病案催還1.借出病歷兩周內歸還，延期歸還，需到病案室辦理延期手續，但不得超過1個月。沒有辦理延續手續的按每天每份10元處罰。2.借出病歷遺失，扣除借閱人績效3000元，通報全院，延期一年晉升職稱，并責令其補寫遺失病歷。醫院病案復印制度1.下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制醫療事故處理條例規定的病歷資料： (1)患者本人或者代理人；(2)死亡患者近親屬或者代理人；(3)保險機構；(4)職稱評定機構；(5)公安、司法機關。2.受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：(1)申請人為患者本人的，應當提供身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。(2)申請人為患者代理人13、的，應當提供患者本人及代理人的身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。申請人與患者代理關系的法定證明材料。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(5)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的工作有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡14、患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。(6)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。(7)申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關出具采集證據的介紹信、執行公務人員的工作證（至少同時兩人進行采集），并經醫務部審查批準。 3.患方申請復印或者復制病歷資料應填寫病歷復印申請表，由醫務部統一審批，由病案室人員在申請人在場的情況下復印或者復制，經核對無誤后，醫務部加蓋病歷復印專用章。4.醫院受理復印的病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供15、。未經醫務處批準，病歷原件不得拿出醫院，住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。 5.復印內容 根據醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定，患者有權復印或者復制病案的內容有：(1)門(急)診病歷；(2)住院病歷或入院記錄；(3)體溫單；（4）醫囑單；(5)化驗單(檢驗報告)；(6)醫學影像檢查資料；(7)特殊檢查同意書；(8)手術同意書；(9)手術及麻醉記錄單；(10)病理資料；(11)護理記錄；(12)出院記錄。6.復印收費 復印收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。復印收費內可包括復印紙張、病案調用、拆裝費用16、，復印機及人工成本等構成。目前我院收費標準為0.5元/頁。病歷回收管理規定根據醫療機構病歷管理規定和廣東省病歷書寫基本規范，結合我院的實際情況，為了使我院病歷能按時回收，特制定本規定規定：1我院病案室根據“病區工作日志”，每天派專人下科室回收5個工作日前出院的病歷，死亡病歷7個工作日內回收（應完善死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。2病案管理人員按規定對回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數。 3病區各醫護人員在患者出院5個工作日內（不包括出院當天），按規定完成病歷資料的書寫及收集、整理（包括排序）。同時各科室病歷質控員對出院病歷做好終末質控工作，并完成科主任簽名。如遇到科室各級醫護人員外出開會17、學習、參觀考察等特殊情況，應由科室主任護長決定交由另一有資質的醫護人員負責完善病歷，科主任護長外出時需要委托臨時負責人做好審核簽名工作。不得以外出開會學習、參觀考察為由延誤病歷回收工作。4.每月5號下午下班前（逢節假日順延）收集上月（包括上月最后一天）所有的病歷。5對回收率達標科室（出院5天回收率達90%以上），排名前三的科室給以1000元獎勵，資金從各科扣罰金中支出。6.對未能按時回收的病歷實行每周通報制度，并作出相應的處罰。每份病歷每超出1天扣罰30元；超出1個月的按丟失病歷處理。從科室當月績效中扣除。7. 對次月3日后逾期仍未回收的病歷，每份每逾期一天給予100元的處罰。以上規定，自下發18、之日起執行。 醫院醫療保險管理規定第一章 普通門（急）診就醫第一條 門診接診醫師要核對參保人的身份證或醫保卡，做到人證相符。門診診療原則上應使用“三大目錄”范圍內的藥品、診療項目和服務設施，（定點門診患者盡量使用定點門診可報銷的檢查和藥物），如需要使用目錄外范圍的，需告知參保人，征得參保人同意。第二條 門診處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，針劑不得超過3日用量，對于某些慢性病處方用量可適當延長到兩周，但醫師應當注明理由。第三條 市直、城區離休干部單項費用500元以內的可以直接記賬，惠陽離休干部300元以內的可以直接記賬，超出的需到到社保局審批。第四條 在門診做的各種檢查、19、檢驗報告單，應按時間順序貼在病歷附頁上。第五條 急診費用（含留觀）按普通門診進行結算。第六條 職工定點門診一個年度內，在定點門診可報銷的范圍內，可享受報銷金額為800元，次限額120元，報銷比例的40%。第七條 現有特定門診病種有二十五種，特定門診開藥需根據患者申請的病種，與特定門診規定病種有關的檢查、治療等項目，方可享受特定門診規定病種待遇；與特定門診規定病種無關的檢查、治療項目，按普通門診待遇處理。 第二章 住院第八條 參保人患病需住院治療的，由經治醫師核對身份后，開具醫保入院通知書，參保病人要持身份證、醫保入院通知書到出入院辦審核登記后方可享受醫保報銷待遇。 第九條 醫師開具醫保住院通知20、書時，將預計住院費用寫在住院票上，住院處按預計住院費用的20%，居民按40%-50%起付線，收取住院押金。第十條 參保病人入院后，科室應核對病人的有效證件，確保人證相符。惠州醫保參保病人使用綠色的一覽表卡片和床頭卡。 第十一條 參保病人在住院治療時，原則上應使用“三大目錄”范圍內的藥品、診療項目和服務設施。對確需使用目錄外范圍的，科室應事先征求參保人員或家屬的意見并填寫自費項目審批表，否則參保人員有權拒絕支付相關費用，由此產生的費用，由主管醫生承擔。患者在住院期間，不能在享受特定門診和定點門診待遇，否則費用自理。 第十二條 病人辦理出院結算前一天，經治醫師要對出院病歷進行整理并自查自費項目審批21、表、出院小結、疾病診斷證明書。第十三條 患者治愈出院一般不予帶藥，需帶藥的一般不得超過7日用量，不得帶注射針劑及檢查、化驗和治療等項目。第十四條 三級醫院起付線為800元，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的住院醫療費用（屬于基本醫療保險范圍內的費用），由統籌基金和參保人員按比例負擔。我院按三級醫院收費，統籌基金報銷的比例為：職工95%、居民A檔60%、B檔75%因工發生的住院醫療費用按自費結算后到社保局工傷科報銷。參保人個人自付費用（剔除自費費用），一年累計超出1萬元以上的部分到參保人所在社保所申請醫保救助，救助的比例為90%第三章 異地轉診 第十五條 異地轉診須具備如下條件：我院限于技22、術或設備條件不能診治的危重疑難病癥；第十六條： 異地轉診轉院審批程序由醫院專科醫師，填寫惠州市醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表，經專科科主任審核后到醫保部審批蓋章后方可轉診。第四章 醫保三大目錄庫的基本構成第十七條 藥品庫醫療保險用藥范圍執行廣東省基本醫療和工傷保險藥品目錄。使用甲類藥品發生的費用，按基本醫療保險的規定支付。使用乙類藥品發生的費用，先由參保人員個人自付5%，其中部分限定適用范圍的藥品個人負擔40%后，再按照基本醫療保險有關規定執行。 第十八條 診療項目庫（一）對目錄范圍內的大型儀器檢查等（CT、MRI、彩超等），個人先負擔40%后再按照基本醫療保險規定支付。（二）普通床位費支23、付標準為：50元/天，超過的部分自付。第十九條 材料庫對納入一次性高支（指單價3000元的）醫用材料（含人工器官）管理的，采取按費用分段累加報銷的結算方式。即：總費用在3000元（含3000元）以下的部分，基本醫療保險規定支付。總費用在3000以上的部分，個人先負擔40%，再按基本醫療保險規定支付。第五章 醫保不予支付的情況第二十條 凡屬下列情況的醫療費用，醫保基金不予支付：（一）到本市非定點醫療機構（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及零售藥店購藥的費用；（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷、斗毆、酗酒及無證駕駛船舶、航空器發生的醫療費用；（三）屬于他方責任的意外傷害發生的醫療費用；（四）因駕駛機動車輛（含輕便摩托車、電動車，不含電動自行車）造成的意外傷害發生的醫療費用；（五）因工傷、醫療事故發生的醫療費用；（六）施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發生的醫療費用；（七）預防保健、療養費用；（八）違反計劃生育政策生育的費用；（九）屬于施行計劃生育手術發生的醫療費用；（十）計劃內懷孕，因非醫學需要或自行終止妊娠的費用；（十一）實施人工輔助生殖術的費用；（十二）因公或因私出國及赴港澳臺地區期間所發生的醫療（含生育）費用；（十三）按照國家和省、市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。