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1、醫(yī)院患者病情評估管理制度及操作規(guī)范程序編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 患者病情評估管理制度（附：住院病人風險評估表）一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。 二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。 三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。 四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和2、護士。 五、患者評估的內容見住院病人風險評估表，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時內完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/治療計劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應、患者是否能轉院或出院，隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估。患者病情評估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合3、我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、 科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依4、據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)5、師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調整診療方案。十、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷6、中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。附：住院病人風險評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進修醫(yī)師 聯(lián)絡人 電話 與患者關系 態(tài)度：關心 不關心 過于關心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔7、助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經系統(tǒng)：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： 評估等級： 一般 病重 病危 處置結果： 收治 轉院護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時評估由普通病例轉變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T8、 P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內、院外） 轉科：否 是 轉科、轉院 評估等級： 一般 病重 病危護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理評估9、醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 出入院診斷：符合 不符合 出院時療效判斷：痊愈 好轉 轉院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：是 否 原因 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時內對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時評估主管醫(yī)師將評估結果告知10、患者并簽字患者病情評估管理制度培訓時 間：年11月12日地 點：醫(yī)生辦公室主持人：付相義科主任參加人：何元主治醫(yī)師 彭克先、馬海娟助理醫(yī)師 倪佳杰實習醫(yī)生培訓內容：為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀，科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結果需要11、記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、 科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質量。五、 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。六、 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。七、 病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病12、情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。九、 對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風險、判斷，要求主管醫(yī)師應對病人按照相關風險評估內容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調整診療方案。十、 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內容必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結果必須記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。