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1、醫院感染工作及監測報告管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、醫院感染科工作制度1、醫院感染科在院長或業務院長的直接領導下開展工作。2、依據中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。4、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。5、加強業務知識和現代管理知2、識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。6、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。7、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。8、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。9、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。10、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。11、嚴格按照中華人民共和國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。12、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因3、，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。13、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。14、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。15、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。16、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。17、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。二、醫院感染監測管理制度1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究4、解決本科醫院感染存在問題。3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。4、掌握醫院感染診斷標準，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：（1）醫院感染發病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率95%，無菌物品合格率100%。（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm2。5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的5、隔離措施。6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理。8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合醫療廢物管理條例要求。三、醫院感染病例監測、報告制度1、臨床主管醫生要認真學習掌握醫院感染診斷標準，并按照醫院感染診斷標準進行醫院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告6、及漏報情況。4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向院感科報告外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規定進行報告。5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄。6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報院感科，由院感科組織研究、分析，最后認定或否定。7、院感科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。四、抗生素應用管理制度1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。3、護士應7、根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。五、無菌技術操作制度1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打8、開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為7天，每周消毒兩次。10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸9、血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。六、消毒隔離制度1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃10、，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；11、盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。七、消毒藥械醫院感染管理制度1、醫院感染科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報主管院長并提出改進措施。2、采購部門應根據臨床需要和科院感的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。3、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感12、染科。4、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。八、一次性使用無菌醫療用品管理制度1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、醫院感染科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染科備案，即醫療器械生產許可證、醫療器械產品注冊證醫療器械經營許可證，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識13、應符合國家標準，進口產品應有中文標識。5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染科。7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。九、醫療廢物醫院感14、染管理制度按照國務院醫療廢物管理條例和衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。1、 醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設施、設備每天定時消毒。7、暫存處負責轉運。十、醫院感染管理培訓教育制度1、醫院感染科每年年初必須依據醫院感染管理辦法和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃。2、每半年對全院醫15、務人員、管理人員以及后勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核。3、醫院感染科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與外界的學術交流。十一、16、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c，6個月監測一次；70 uW/c-90uW/c3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。4、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。5、醫院感染監測資料的總結分析和17、反饋：做到月匯總，季分析，年度總結評價。十二、醫務人員職業防護制度認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人18、血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處19、的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。十三、醫務人員手衛生制度1、醫護人員在下列情況下應當洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血20、液、體液污染后。2、醫護人員洗手的方法是：（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：A. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；C. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行E. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；F. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；G必要時增加對手腕的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手21、液護膚。3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。