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1、醫院感染工作管理核心規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄一、醫院感染管理責任制度1二、醫院感染培訓制度2三、重點部門醫院感染管理制度1、手術室的醫院感染管理制度32、消毒供應中心醫院感染管理制度43、內窺鏡室醫院感染管理制度64、口腔科醫院感染管理制度85、血透室醫院感染管理制度96、重癥醫學科醫院感染管理制度107、新生兒病房室醫院感染管理制度118、產房醫院感染管理制度139、母嬰同室醫院感染管理制度1410、門診、急診醫院感染管理制度1511、病房醫院感染管理制度1612、治療室、處理室、換藥室、注2、射室醫院感染管理制度1713、感染性病房醫院感染管理制度1814、感染性疾病門診醫院感染管理制度1915、檢驗科醫院感染管理制度20四、重點部位醫院感染管理制度 1、控制呼吸機相關性肺炎制度212、控制手術部位感染規章制度223、控制泌尿道感染管理制度244、控制導管相關性血流感染管理制度25五、醫院感染病例監測、報告與控制制度26六、醫院感染暴發醫院突發事件的監測、上報和控制制度27七、抗菌藥物合理應用管理制度28八、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度29九、消毒隔離制度30十、消毒藥械管理制度32十一、一次性使用無菌醫療用品管理制度33十二、手衛生管理制度34十三、生物安全管理3、制度35十四、醫療廢物管理制度36十五、醫務人員職業暴露防護制度37十六、醫院感染質量控制與考評制度38十七、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度39醫院感染管理責任制度1、責任追究制2、醫院院長作為醫療安全和醫療質量的第一責任人，也是醫院感染管理的第一責任人，應切實履行職責，嚴防醫院感染暴發。3、分管院長是醫院感染管理的直接責任人，負責組織、協調監督有關醫院感染管理各項規章制度的落實，將其納入醫院質量管理的核心內容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續改進本單位醫院感染管理工作。醫院感染管理培訓制度1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度。2、對全體工作人員進行醫院感染相關法律4、法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。3、加強連續教育和管理，醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的連續教育課程，學術活動每年不少于6學時，勤人員每年不少于3學時，醫院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫院感染管理委員會成員應不少于4學時。4、醫療機構必須對新上崗、進修人員、實習生等進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。5、醫院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業知識培訓。手術室的醫院感染管理制度 1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開。污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有5、實際屏障、專用通道，區域間標志明確；2、手術間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準。3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行。4、凈化手術間內空氣凈化采用層流凈化技術，并達到醫院潔凈手術部建筑技術規范（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經過過濾、再循環和保鮮。5、手術室內環境應保持清潔、衛生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門應及時關閉。6、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，實施標6、準性預防，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。7、手術室必須通過有效的醫院感染監測，空氣質量控制和環境清潔管理，以確保手術者的醫療安全。8、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確的準備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預防手術患者在手術過程中發生的低溫等。9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應室回收。10、手術室醫護人員在手術過程中必須穿防護用品，以保障醫務人員的職業安全。消毒供應中心的醫院感染管理制度1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫院所有重復使用的診療器械、物品統一由供應室處理和供應；7、2、醫院對外來器械的使用應建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應室統一處置；3、消毒供應中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來使用的器械、物品應使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規定的路線封閉運送；4、收回的污染器械、物品應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；5、周圍環境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；6、內部布局合理，分辦公區和工作區。工作區域分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，各區標志醒目，區域間有實際屏障。實現由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；78、天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達類環境標準；8、專業技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執行無菌技術操作規范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓； 9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；10、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測； 11、認真執行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌；9、12、嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區干燥存放；13、特殊污染器械(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照消毒技術規范要求進行處置； 14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內在質量有檢測措施； 16、建立質量10、控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留的期限應大于3年； 17、使用后的一次性無菌物品等醫療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉運處理：18、配備流動水、洗手液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。內窺鏡室醫院感染管理制度1、設立病人候診室(區)、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；2、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；3、根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診11、病人數量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部消毒管理辦法的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用；4、醫務人員應持證上崗，嚴格執行無菌技術操作規范，具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓； 5、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌； 6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；7、滅菌后的附件應當按無菌物品12、儲存要求進廳儲存，儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。 8、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒； 9、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；10、內窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監測一次和每天使用前必須監測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環境衛生學進行監測。11、工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；12、注水瓶及連接管13、采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。13、內鏡清洗消毒應有登記，登記內容規范。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；14、嚴格按醫療廢物管理辦法規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；15、配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。血透室醫院感染管理制度1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細菌培養，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內毒素的檢測，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。2、新入血液透析患者要嚴格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關檢查，對于HbsA14、g、HbsAb及HbcAb均陰性患者應給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應進一步行HCVRMA及肝功能指標的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標復查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標的復查。3、血液透析室各區域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫務人員手檢測。4、醫務人員進行診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規范，標準預防和手衛生規范及配備手衛生設施。5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。6、每次透析結束應更換床單、被單，對透析治療區內所有物品表面及地面進行清潔消毒。7、按照設15、備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內。8、透析機使用后進行有效的水路消毒。9、透析管路預沖后必須2小時內使用，否則要重新預沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應在消毒有效期內使用，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢物處理。10、濃縮透析液在規定的有效期內使用，肝素、促紅細胞生成素等藥物現用現配。11、嚴格執行一次性使用用品的規章制度。12、醫療廢物管理應當按照醫療廢物管理條例及有關規定分類和處理，透析用水應排入醫院的污水系統。重癥醫學科醫院感染管理制度1、嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離，嚴格執行預防、控16、制呼吸機相關性肺炎，血管內導管所致血行感染，留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。2、重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房的區域，污物處理區域和醫務人員輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。3、重癥醫學科應具備良好的通風、采風條件，醫療區域內的溫度應維持在（241.5）左右，具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。4、對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。5、重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療17、流向，條件允許的話可以設置不同的進出通道。6、重癥醫學科應當限制非醫務人員的探訪，確需探訪的應穿隔離衣，并遵循相關醫院感染預防控制的規定。7、重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。新生兒病房（室）醫院感染管理制度1、新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴禁入室。通過有效的環境衛生學監測，包括新生兒病室空氣生物監測、醫護人員手和物體表面消毒劑的監測和醫療設備消毒滅菌等措施，減少發生感染的危險。新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-18、30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。新生兒病室工作人員進入工作區要換（室內）工作服、工作鞋。2、新生兒病房按照規定建立新生兒病室醫院感染監控和報告制度，開展必要的環境衛生學監測和新生兒醫院感染目標監測。針對監測結果，應當進行分析并進行整改。存在嚴重醫院感染隱患時，應當立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉出。3、病室使用器械、器具及物品，應遵循的原則：（1）手術使用的醫療器械、器具及物品必須達到滅菌標準；（2）一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用；（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關規定執行。（4）藍光箱和暖箱應當每日清19、潔并更換濕經液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，就當每周消毒一次，用后終末消毒。（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。（7）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。4、病室應當根據相關規定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。醫務人員在診療過程中應當實20、施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。發現特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。所用物品優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫務人員在接觸患兒前后均應認真實施手衛生。診療和護理操作應當以先早產兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操作結束后應當脫掉手套并洗手。新生兒病室的醫療廢棄物管理應當按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類、處理。感染病例監測、報告與控制制度 一、感染病例監測制度： (1)醫師必須做到凡住院患者由床位醫師負責填寫醫院感染21、病例調查表。(2)醫師必須掌握醫院感染診斷標準，實施前瞻性醫院感染監控， 持續性對住院病人實行監控，在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。 二、感染病例報告制度： (1)發現醫院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內填寫 “醫院感染病例報告卡”上報醫院感染管理部門。 (2)當出現醫院感染流行趨勢時，必須立即報告。 (3)屬于法定傳染病的按傳染病防治法規定上報。 三、感染病例控制制度： (1)必須嚴格執行標準預防，執行消毒隔離，無菌技術操作規程等規章制度。 (2)必須嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則和本省實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法等相關規定，做到正確合理使用抗菌藥物。 (322、)發現醫院感染病例時，必須及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。(4)必須做好相關消毒隔離工作。 (5)必須遵循手衛生管理。 (6)必須加強全體醫務人員職業衛生防護。 (7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。 (8)全院全體成員必須積極參加預防和控制醫院感染知識培訓。消毒隔離制度 l、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。 2、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，用過的醫療器材和物品應先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。 3、根據物品的性能，23、用物理或者化學方法進行消毒滅菌時應做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等。 (2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學方法。 (3)化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。 (4)連續使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的24、管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。 (5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。 (6)環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷滅菌器內進行。 (7)戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌25、，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般1045分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風。 4、醫務人員遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術效果。5、隔離制度（1）嚴格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感26、染病人必須單間隔離。（6）根據疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。（8）隔離室病人所產生廢物均視為感染性廢物按醫療廢物管理條例等規定進行處理。醫務人員職業暴露防護制度1、結合我院職業暴露的性質與特點，制定醫務人員職業性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫務人員職業安全。 2、對醫院職工進行全員職業暴露與防護知識的培訓。3、醫院應為職業暴露傷害的醫務人員提供相關健康檢查和預防性治療費用。4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫護人員以及從事醫療廢物處置人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關指標，并進行乙肝疫苗接種。5、醫務人員工作中應遵循標準預防的原則，做好自我防護當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預防性治療和定期隨訪。