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1、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及質(zhì)量督查考評辦法編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 第一章 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 一、醫(yī)院感染管理委員會在主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，履行醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議每季度召開一次，由（醫(yī)院）感染委員會主任或副主任主持，全體委員參加，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作方面的重大事項(xiàng)，遇重大感染或緊急問題隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。三、醫(yī)院感染管理委員會會議由秘書負(fù)責(zé)召集、準(zhǔn)備資料、會議記錄、整理資料和存檔。四、委員會決議和決定報(bào)分管院長同意2、后生效。五、醫(yī)院感染管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理部，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常工作。 第二節(jié) 醫(yī)院感染管理部工作制度一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和醫(yī)院感染管理相關(guān)工作制度，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實(shí)施，督促執(zhí)行。三、開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，定期開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地監(jiān)測醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。四、每季度對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。五、每季度對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量3、考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。八、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的準(zhǔn)入、儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。九、開展多重耐藥菌監(jiān)測，并將監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離措施等方面提出指導(dǎo)性意見。十、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的感染管理觀念，提高感染防控水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。十一、做好醫(yī)療廢物4、管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。十二、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理小組工作制度一、 臨床科室醫(yī)院感染管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下工作。二、 臨床科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，完成科內(nèi)的感染管理工作計(jì)劃，并及時做好總結(jié)。三、 醫(yī)院感染管理小組至少每月組織科內(nèi)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)一次。四、 每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量討論分析活動，針對醫(yī)院感染指標(biāo)、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果、抗菌藥物使用、手衛(wèi)生執(zhí)行率、職業(yè)暴露以及上級檢查反饋等情況，查找原因，提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)。五、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理問題，及時向醫(yī)院感染管理部5、匯報(bào)。六、 認(rèn)真記錄臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊，并妥善保管相應(yīng)資料3-5年。第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、 醫(yī)院感染管理部每年年初必須制定各級各類人員的醫(yī)院感染管理年度培訓(xùn)計(jì)劃，并按培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式對全院職工進(jìn)行醫(yī)院感染政策法規(guī)、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理和職業(yè)防護(hù)等相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)和考試。二、 對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時。對工勤人員進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)療廢物管理和消毒隔離知識培訓(xùn)，每年至少2次。三、 感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新。四、 臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知6、識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。五、 感染管理部與科教部、護(hù)理部聯(lián)合開展醫(yī)院感染三基培訓(xùn)與考核。六、 感染管理部每季對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。七、 積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。第五節(jié) 醫(yī)院感染質(zhì)量督查與考評制度一、 院級質(zhì)量控制檢查：由醫(yī)務(wù)部牽頭、院長領(lǐng)隊(duì)，各職能部門及科室負(fù)責(zé)人包括感染管理部人員定期、不定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、感染管理、7、藥劑、醫(yī)保等各方面衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量情況、設(shè)備使用及完好狀況、安全隱患、消毒隔離、“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹等情況。將定期質(zhì)量查房，突擊性檢查、節(jié)假日查房和夜查房相結(jié)合，督促質(zhì)量管理工作。二、感管部督查：感管部根據(jù)醫(yī)院感染管理計(jì)劃及相關(guān)制度，制定切實(shí)可行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法、扣分細(xì)則等，每季度對各科室進(jìn)行全方位的感染管理質(zhì)量考核，提出質(zhì)量問題，落實(shí)改進(jìn)措施，不斷提高感染管理質(zhì)量。每月由感染管理部根據(jù)計(jì)劃確定檢查內(nèi)容，確立檢查重點(diǎn)，對感染管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，當(dāng)面指出存在問題及不足之處、建議改進(jìn)措施等。檢查完畢，感管部將檢查結(jié)果原始表匯總成電子表格，采8、用百分制法記錄考核結(jié)果，于次月初電子版反饋給各相關(guān)科室。要求相關(guān)科室在一周內(nèi)分析原因，提出整改措施。三、科室質(zhì)控檢查：各臨床科室感染管理小組應(yīng)每周對本科室感染管理質(zhì)量工作進(jìn)行自查，及時糾正問題，現(xiàn)場反饋或利用晨會、科會等形式反饋質(zhì)量檢查存在問題、改進(jìn)措施等。臨床科室感染管理小組每月活動一次，對自查問題和上級檢查反饋的問題，認(rèn)真分析原因，提出整改措施，及時復(fù)查和評估持續(xù)改進(jìn)效果，并做好記錄。四、感染管理質(zhì)量管理獎懲措施建立嚴(yán)格的督查考評制度，每季度感染管理質(zhì)量考核結(jié)果將列入科室績效考核，獎優(yōu)罰劣，強(qiáng)化責(zé)任制管理，重點(diǎn)解決有章不循等問題，使感染管理工作步入制度化、規(guī)范化軌道。（一）獎勵醫(yī)院感染管理9、工作認(rèn)真，各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體考核規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵，年底進(jìn)行全院各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量工作評比。1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，全年醫(yī)院感染病例報(bào)告及時、準(zhǔn)確，無漏報(bào)。2、全年醫(yī)院感染率較低，無清潔手術(shù)部位感染。3、監(jiān)測護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月記錄各種感染管理登記本，監(jiān)測項(xiàng)目齊全、合格、有效。4、積極配合感染管理部開展醫(yī)院感染控制、監(jiān)測以及培訓(xùn)考核。5、醫(yī)院感染管理小組每月召開一次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染監(jiān)測控制、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理及抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。6、對感染管理質(zhì)10、量檢查反饋的問題，認(rèn)真查找原因，積極整改，持續(xù)改進(jìn)有實(shí)效。7、積極參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，考試考核成績優(yōu)秀的，給予個人行為考核獎勵。8、榮獲醫(yī)院、上級衛(wèi)生行政主管部門、新聞媒體的醫(yī)院感染管理相關(guān)獎勵獲表彰的個人或集體。（二）罰則醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)考核規(guī)定給予考核或經(jīng)濟(jì)處罰。1、醫(yī)院感染病例未能及時報(bào)告醫(yī)院感染管理部，遲報(bào)、漏報(bào)。2、未及時完成醫(yī)院感染管理相關(guān)工作計(jì)劃，或違反相關(guān)規(guī)定要求。3、感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報(bào)，未采取有效措施，造成不良后果的。4、上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響。5、感染管理部質(zhì)量檢查不改進(jìn)、屢教不改，11、或者弄虛作假，科室考核分扣1分。6、醫(yī)院感染培訓(xùn)考核不合格如未及時參加培訓(xùn)、三基考試成績低于80分等，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行個人行為考核。附：感染管理質(zhì)量督查項(xiàng)目和人員安排表： 1下呼吸道感染防控張愛梅、董必偉2手術(shù)部位感染防控徐永紅、江艷麗3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控陰愛華、江艷麗4血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控童曉燕、董必偉5手衛(wèi)生規(guī)范施淑美、江艷麗6多重耐藥菌朱彩虹、董必偉7消毒隔離郭明莉、董必偉8醫(yī)療廢物廢水管理孫曉燕、江艷麗9消毒滅菌監(jiān)測陳愛霞、江艷麗10清洗消毒滅菌質(zhì)量徐永紅、金雪梅11重點(diǎn)部門感染管理姜 源、范徐紅12感染管理臺賬張小琴、施春柳第六節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度一、 臨床科室感染管12、理小組及床位醫(yī)生必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。二、 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測。明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部，并且認(rèn)真及時填寫感染病例登記表，報(bào)醫(yī)院感染管理部。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。三、 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，作進(jìn)一步的檢查、分析及討論，能確定的按本制度第二條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。四、 醫(yī)院感染管理部對上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。五、 感染管理部根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)13、行一到兩項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。六、 感染管理部及部分臨床監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。七、 感染管理部每季度將全院監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。同時向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)后，并按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)國家及省市級醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心。特殊情況及時匯報(bào)與反饋。八、 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告14、醫(yī)院感染管理部，并上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理部應(yīng)于第一時間達(dá)到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，醫(yī)院應(yīng)于2小時內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局、疾控中心等衛(wèi)生行政部門。4、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告時間、報(bào)告人、報(bào)告單位（聯(lián)系人姓名、電話）醫(yī)院感染暴發(fā)時間、醫(yī)院感染暴發(fā)病例數(shù)量及死亡人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因、醫(yī)院感染病例處置情況及控制措施、事件的發(fā)展趨勢、下一步工作計(jì)劃等。第七節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度一、 消毒滅菌效果監(jiān)測