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1、醫院手術室、急診室等護理與消毒隔離管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 某醫院特殊科室管理制度集中匯編(-)手術室護理管理制度1 工作制度(1) 手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區域劃 分明確邙艮制區、半限制區、非限制區)，標識醒目。(2) 凡進入手術室必須按要求更衣，貼身衣領及衣袖不得外露，戴 口罩遮住鼻孔，頭發不得露出帽子。有事外出應更換外出衣及外出鞋, 非手術室工作人員未經許可不得擅自進入手術室，嚴格限制手術間參觀 人員。(3) 患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入 手術室2、。若必須進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。(4) 凡進入手術室人員，應嚴格遵守手術室規章制度，嚴格執行消 毒滅菌隔離制度和無菌技術操作規程，防止交叉感染。(5) 嚴格按一類、二類、三類手術順序實施手術，每一手術間限設 一張手術臺。血源性感染手術應安排在專用手術間或安排在最后一臺。 特殊感染手術間應靠近手術室入口，特殊感染及傳染病患者手術按特殊 感染手術管理要求處理。(6) 執行查對制度，認真落實“十防嚀昔施，嚴格執行手術核查及手 術部位識別標識制度，確保病人安全。(7) 嚴格執行醫院感染管理辦法規定，手術器械及物品一用一 滅菌。定期作環境衛生學監測及手術器械、敷料包的消毒滅菌效果監測, 加強3、一次性使用無菌物品的督管。(8) 加強手術室急救器材、藥品管理，做到“四定、三無、二及時、 一專”，嚴格交班。貴重儀器專人保管。器械、物品原則上不外借，需 外借時應由有關負責人批準。(9) 護理人員主動配合醫師完成手術和搶救工作，與臨床科室和麻 醉科保持良好的溝通，密切配合。(10) 按衛生部在醫療機構推行表格式護理文書的通知書寫手術 清點單和臨床護理記錄單；置入器材合格證及器械敷料滅菌的監測合格 標志粘貼于手術清點單背面。(11) 堅持手術病人術前訪視、術后隨訪，滿足病人需要。(12) 手術室保持安靜，術中嚴禁談論與手術無關的話題。(13) 堅持手術室每周大清潔消毒，每日、每臺手術后清潔消毒4、，手 術室工作區域每2小時清潔消毒有執行有記錄。手術的廢棄物按醫療 廢物管理條例處理。2 查對制度(1) 患者查對確認制度與流程依據手術通知單和病人病歷查對病人姓名、性別、年齡、病案號、 診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫學影像資料等。接患者之前，手術室護士與病房護士查對，還必須與清醒的患者交 談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位確認。接入手術室后，夜班護士查對。進入手術間之前，巡回護士與夜班 護士共同查對。進入手術間之后麻醉醫生查對。麻醉之前，手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進 行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及 神志不清病5、人應通過“腕帶及與陪伴親屬進行查對。手術者切皮前由手 術室巡回護士，提請手術者實行手術“暫停程序，經由手術者與參與手 術的其他/她工作人員進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部 位最后的核對確認之后，方可切皮手術。(2) 手術物品查對制度與流程 清點內容手術中無菌臺上的所有物品。清點時機手術開始前、 關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人洗手護士、 巡回護士、主刀醫生。 清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄， 特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。 手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。 關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的所有物品，再6、行清點。 向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提 醒記憶，防止遺留。 嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入 手術間。 進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使 用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。 手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物 品，應及時放于固定位置，以便清點。 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。3 消毒隔離制度(1) 手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和 整潔。(2) 手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區和污染區。入口處的消毒腳 墊應每FI更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。(3) 進入手術室必須更換手術室7、用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不 可外露。外出必須更換外出衣和手術用鞋。(4) 手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染 者及患皮膚病者一律不準進入手術間。(5) 感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇 有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮 小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。(6) 嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌 儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意，三人以上 需報請醫務科批準。(7) 切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用 消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃8、 消毒一次，每月做細菌培養一次包括空氣、物體表面和滅菌后的物品。 潔凈手術間按要求規能更換過濾網裝置。(8) 高壓滅菌器每月做一次細菌培養，每日第一鍋做BD試驗，符 合要求后方可進行全日消毒工作，并做記錄。(9) 所冇高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條 變為黑色，表示該物品已經滅菌。每個包內應放化學指示卡，該卡經滅 菌后均變為黑色，證明該包已經滅菌，方可使用。環氧乙烷、低溫等離 子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，滅菌后指示條變為黃色，125卡 滅菌后變為綠色，低溫等離子滅菌指示卡變為黃色，證明該包已經滅菌, 方可使用。(10) 手術室所有滅菌物品必須每FI檢查一次，按H期先后排9、序依次 使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存 環境等諸多因素影響 棉布包裝材料和開啟式容器溫度25C以下、相對濕度為40-60% 時，有效期為七天。其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝 材料證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期對相應延長，至半年或 以上。4層流手術室管理制度(1) 環境管理 做好人員及各種物晶在手術室的出入管理。 層流手術室不得使用有粉手套。 嚴禁在手術間折疊各種布類敷料或將私人物品和書報等帶入手 術間。 急診手術要在手術部的最外側手術間內實施，感染手術要在靠 近污物通道的手術間內實施。 接臺手術設備連續運行，間隔時間要保證足夠自凈時間。(2) 10、預防感染管理 一切清潔丁作，均要在凈化系統運行過程中釆用濕布擦拭。 進入手術間的各種儀器設備，應在進入前安裝完畢，擦拭干凈。 手術結束后應立即清場、擦拭、整理各類物品。 術畢清除各種污物，并分類袋內密封，由污物通道運出。 每天手術前、后，各擦拭1次無影燈、器械車、麻醉桌、手術 床、壁柜等各種器材表面及地面。 對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。 每周所有設備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養1次。 每周對初效過濾器、中效過濾器、冋風口裝置清洗1次。 每2周對初過濾器、中效過濾器、回風網用500 mg/L含氯消毒 劑濕拭消毒一次。 每月對潔凈手術部空氣、器材表面進行釆樣做細菌培養，并將 結果登記11、備案。0每6個月更換初效、中效過濾器。每年更換高效過濾網。(3) 監測管理 手術室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監測 抽檢和質控工作分析小結。空氣潔凈度監測采用“多點布控釆樣“檢 測法。靜態法為主，動態法為輔。(4) 設備管理 設備科專人每天檢查控制板上空調顯示數據，每周檢測空調系 統運行情況。 設備科專人做好層流維護保養工作。建立維護保養日志。 層流手術間急診時的送風系統，應24 h維持在低速運行狀態， 保證手術室恒溫、恒濕和潔凈度。 其他手術層流手術間至少應在術前1 h將層流打開，維持低速運 彳亍狀態，術前3040 min調至高速運彳亍。 長時間沒有使用的手術間，啟用時應首先12、清潔送風口濾網，并 至少提前3h開機運行。 做好層流手術室的運行安全管理，人員耍 熟悉消防器材使用、安全通道位置。(二) 供應室護理管理制度1 工作制度(1) 及時供應各科室醫療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材 的范圍由各院自行規定。(2) 在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向有關科 室請領。凡需要新添或改裝頁療器械時，必須經院長或主管業務副院長 批準。(3) 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。(4) 工作人員必須遵守各項規章制度和各種技術操作規程。(5) 供應手續 在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和 臨床科室做好需用計劃(基數)，由供13、應室每日定時送各科室，采取收I 口補新的方法主動供應。 凡不在供應器材范圍以內及臨時或急診用物，則出科室自借和 歸還。 各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。 供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、 糾止和補換。 凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清沽，以免凝固損壞。 傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。 凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。(6) 對準備器材、敷料的要求 所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換 洗。 金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。 各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要 符合要求。 玻璃類14、器皿應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。 刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。 橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊。 手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。 所有物品，必須掛牌標明品名、數量、成人或小兒使用，并注 明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。 敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面， 無異物，人小適宜，使用前必須嚴格滅菌。 每日認真清點急救物品和檢查基數物品儲備量，做到供應及時。 定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。按時做到下收下送，服務主動 熱情，深入臨床第一線征求意見，不斷改進工作。2. 消毒隔離制度(1) 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌15、區，采用由“污”到“凈,啲流水作 業方式布局，清潔區與污染區采取單線行走，不可逆行。應做到工作區 與生活區分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物 品與已滅菌物品分開。(2) 工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳 環籌飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區時必須要洗手換鞋 方可進入。(3) 供應室內清潔區的臺面和地面每口清潔擦拭，污染區的臺面和 地面每日清潔消毒。各工作區的墩布應注明區域標記，分開使用。(4) 回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后， 冋收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。(5) 凡有膿血的器械物品須由科室16、清洗后方可與供應室交換。(6) 凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒后，方可與供 應室進行交換。(7) 消毒液需每口更換，現用現配，并對消毒劑濃度進行檢測。所 消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。(8) 已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。(9) 根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。 采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損, 物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得 擅口離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必 須待汽圧表的指針下降至“(F處，方可打開鍋門，以免發生危險。泄期 鑒定高壓鍋的滅菌效能,注意17、高壓滅菌器的保養工作,每次(日)使用 前要洗刷一次。 凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應放 入冷水中,待水煮沸后煮10分鐘,橡皮類則須待水溫后放入煮10分鐘。 不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、腸 線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器應消毒)。 對高壓滅菌器進行效果監測，每日晨起第鍋做BD試驗每鍋 次進行監測并存檔每個滅菌包應采用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅 菌效果監測每月用生物指示劑“嗜熱肪桿菌芽砲監測滅菌器效果，結 果存檔。(10) 嚴格執行無菌物品發放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、 滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包18、落地包均不得發 出，須重新進行滅菌。(11) 嚴格遵守無菌物品有效期所有滅菌物品必須每日檢查一次，按 口期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、 滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器溫度 25C以下、相對濕度為4060%時，冇效期為七天其它材料，如一次性 無紡布、一次性紙塑包裝材料證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，冇效 期可相應延長，至半年或以上。(12) 每月對空氣、無菌物品、消毒液、臺面及工作人員的手進行細 菌培養，結果存檔。對次性輸液器、注射器、針頭進行泄期抽樣熱原 檢測，檢測結果存檔，符合監測標準后方可投入臨床使用(13) 工作人員必須掌握正19、確地“手衛生”制度與操作流程。包括進入 工作區之前和離開工作區之后，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之 前，接觸污染物品之后，必須洗手；離開供應室污染區時，進入清潔區、 無菌區Z前必須洗手；戴手套Z前、脫手套Z后必須洗手；進行物品下 收下送前后均要洗手；進行各種包裝操作前后均要洗手；如工作時被污 染或疑似污染時，隨時洗手。(三) 急診科護理管理制度1 工作制度(1) 工作人員必須遵守各項規章制度，用首都醫務人員行為規范要 求自己。(2) 對患者具有高度的責任心，嚴格執行三查七對制度，嚴格無菌 操作，掌握配伍禁忌，根據醫囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既 要減少患者等候時間，乂要防止差錯發生。20、(3) 急診護士應熟練掌握各種搶救技術及各項基礎護理操作技能， 隨時做好搶救患者的準備工作。(4) 不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。(5) 儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態度和藹可親。(6) 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質量的服務牢記急診科 的宗旨高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。2 急診分診工作制度(1) 熱情接待患者，根據患者主訴輔以必要檢查體溫、脈搏、呼吸、 血壓，需耍時協助醫牛給患者開化驗單、做心電圖，并進行分科，安排 就診。(2) 呼叫各科醫生，對5分鐘內不到崗或不回電話者要做記錄。(3) 遇突發事件，患者集中到達時，除通知當班醫生外，應及時報 告醫務科。遇烈性傳21、染病，在通知醫務科的同時，通知區疾病預防控制 中心。(4) 對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時護送患者。(5) 配合各科醫生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充 各診室物品。3. 搶救室工作制度(1) 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。(2) 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，并有明 顯標記，不得隨意挪用或外借。(3) 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到 數冃相符、性能完好。(4) 搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。(5) 無菌物品須注明滅菌日期，不得冇過期物品。(6) 搶救室使用后要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。(7)22、 搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規進行工作。(8) 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術，積 極主動配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎護理。(9) 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒，以備再 用。藥品用后及時補充齊全。(10) 對搶救記錄要在規定的時間內，詳細、準確、及時記錄。(四) 分娩室護理管理制度1 工作制度(1) 工作人員進產房前應更換手術衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子， 非本室工作人員禁止入內。(2) 產婦進入產房后應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發 生意外。(3) 產婦在產程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫師，并積 極配合醫師做好搶23、救工作。(4) 工作人員態度要嚴肅認真，對產婦應體貼、關懷，不能任意談 笑，注意保護性醫療制度。(5) 嚴格執行各項規章制度，做好消毒隔離，嚴格執行無菌技術操 作。(6) 產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮,溫度24-26C, 濕度5060%。(7) 凡無菌物品應冇消毒日期及冇效期，各類物品要定物、定位、 定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。(8) 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。(9) 產房內一切物品不能隨意帶出，借物應嚴格遵守借物手續。(10) 產后半小時內應進行新牛兒早吸吮早接觸。(11) 接產后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。(12) 產后觀察2小時，若無異常護24、送母嬰返休養室母嬰同室。2 消毒隔離制度(1) 進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房 工作人員嚴禁入內。(2) 保持產房清潔、規范。產床、家具、臺面等每日用含氯消毒液 有效氯含量500mg/L擦拭，產房每口通風3次。每次分娩后，產床、器 械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌用后的垃圾分類放置墻面，地面每 2周用消毒液刷洗一次。(3) 無菌物品消毒期限，每年10月1日4月30日為兩周，5月1 日9月30日為一周。產房器械，產包等物品一用一滅菌，嚴格執行無 菌操作規程。(4) 產包開啟32小時如仍未生產，應從新更換并再次消毒外陰。(5) 干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。(6) 開25、啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更 換消毒，并注明開啟時間。(7) 每月做空氣培養及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。(8) 遇冇急診產婦(未知生化結果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒 處理肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。(五) 新生兒室/母嬰同室護理管理制度1 工作制度(1) 布局合理，病室規范。每H通風24次，室溫2224C,濕度50-60%,保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。(2) 對母嬰實施整體護理，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班。(3) 新生兒入室后給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30分鐘(4) 根據嬰兒情況隨時更換尿布，注意觀察嬰兒全身26、皮膚及臍帶情 況，產婦給予晨晩間護理。(5) 嬰兒每日洗澡次，常規消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣 服每口更換。(6) 嬰兒餐具一用一消毒。(7) 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，并做好登記。母嬰同室護 士負責處理嬰兒醫囑。(8) 每日做好乳房護理，指導產婦擠奶，負責奶庫的管理。(9) 母嬰同室護士負責接待新入院、手術、分娩的產婦并執行醫囑。(六) 病區監護室護理管理制度1 工作制度(1) 病區監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給了必要的協助。(2) 保持監護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房 內大聲喧嘩。(3) 保持監護室環境清潔衛生，注意通風，每天通風3次夜班晨27、 上午、下午各一次。(4) 醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內打手機，不得在監護 室內吃東西。(5) 患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過 多物品。(6) 病房床位和物品擺放規范，所有與醫療、護理有關的儀器和物 品，如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物籌應放置在固定位 置，使用后應物歸原處，不得隨意亂放。(7) 急救儀器設備和用物應常備不懈，并指定專人負責每口清點、 檢查、填充，做到有備無患。(8) 報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采 取措施，消除報警信號。(9) 醫護人員每日查房兩次。(10) 護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者28、外, 護士不允許離開患者。(11) 值班醫生24小時不允許離開病房。(12) 做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專 用。(13) 遇冇嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離, 有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。(14) 護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護 士方可離開病房。(15) -與醫療護理無關人員限制出入，監護室外公示家屬探視制度。(16) 全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式以應付緊急情況, 任何時候都要以監護室的工作為先。(17) 對床位較多及住院患者流量較大的病區，可設副護士長或護理 組長負責監護室的日常運行，監護室護士應相對固29、定。2 搶救制度(1) 緊急搶救時，二線醫生必須立即到監護室組織搶救。參加搶救 人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格 執行各項規章制度。醫生未到以前，護士不能離開患者，應根據患者病 情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、 麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓籌并詳細記錄。(2) 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執行搶 救口頭醫囑時，護士在用藥前應口頭重復醫囑，醫生確認，第二人核對 無誤后執行，并將空安甑保留，搶救工作結朿時二人核對后方可棄之。(3) 對危急患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。(4) 嚴格執行交接班制度和核對制度，對病30、情變化、搶救經過、各 種用藥等要詳細交班。(5) 及時與患者家屬或單位聯系，及時通報病情變化。(6) 搶救完畢后，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結，以便總 結經驗，改進工作。3 消毒隔離制度(1) 工作人員進入監護室按規定著裝。(2) 清潔及污染工作區域劃分明確。(3) 醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。(4) 接觸病人或操作前后都要洗手。(5) 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。(6) 監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進彳亍空31、氣消毒如健之索250mg/L, 10-20ml/m3或用過氧乙酸稀釋成0、5%-1.0%水溶液,lg/m3熏蒸2小時。(7) 每天用消毒液如84消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。(8) 治療室每月進行空氣培養1次，報告存檔。 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清 點被服。(10) 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。(11) 無菌物品龍期更換和消毒，每刀抽樣作細菌培養1次，并有報 告存檔。(12) 合理使用冰箱，物品放置冇序，冇定期清潔制度，無私人物品。(13) 專人專用物品包括下列各項引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸 機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管32、面罩、血壓袖帶、 體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。(14) 醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。(15) 呼吸機管道每周更換1次，消毒處理后備用。(16) 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸憾水每日更換1次。(17) 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消 毒，體溫計每周消毒二次，并有記錄。(18) 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。(19) 在病人轉出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑如0、 5%洗消凈擦拭，長期住院病人每日擦拭1次病床。(20) 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做 出相應的隔離措施。(21) 傳染病病33、人消毒隔離應做到 穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。 戴雙層橡膠手套。 正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。 單位隔離，一切物品要放在病人室內處理分泌物、排泄物用消 毒劑如健之索1000mg/L溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入處置室的池 內針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚燒 處理，并注明“隔離，被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明 “隔離及數量。3 探視制度(1) ICU患者一律不允許家屬陪伴，探視者必須經醫務人員同意，方 可探視患者。(2) 探視人員應按規定時間(每天下午15： 30-16： 00)探視患者。 每次探視限一人，時間515分鐘34、，應注意維護病房內的清潔、安靜， 不得影響患者的治療和休息。學齡前兒童不得帶入病房探視，傳染患者 一般不得探視。(3) 探視人員進入ICU要更衣換鞋、關閉手機，嚴格執行ICU的消 壽隔離制度。(4) 探視人員帶來的食品須經醫務人員同意后方可送給患者。(5) 探視人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱 病歷和其他醫療記錄，不得談論有礙患者健康和治療的事宜，不得在患 者床上坐臥。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，凡探視人 員損壞、丟失醫院物品，應按價賠償。(6) 患者病情突變或死亡時，家屬進入ICU須經主管醫牛或值班醫 生同意，入室時必須戴口罩帽子、更衣換鞋。(七)介入導管室護35、理管理制度1 工作制度(1) 導管室工作由科主任領導和全面負責，護士長協助進行口常管 理。(2) 進入導管室必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及 口罩。(3) 明確職責，嚴格執行各項規章制度和操作常規。(4) 嚴格無菌技術操作，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行查對制 度，依據預約通知單和病人病歷查對，給藥前嚴格執行三查七對制度。(5) 檢查治療進行屮應嚴密觀察病情，發現問題及時處理。(6) 備齊搶救物品及笏品，專人負責，每日清點。(7) 嚴格執行醫院制訂的一次性醫療物品使用的規定，貴重物品、 毒麻藥品建立登記本，專人負責，每日清點，一次性耗材賬目清楚，使 用后要毀形處理。(8) 保持導管36、室內整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。(9) 注意X線防護，各類造影機器運轉期間，室內工作人員應著鉛 衣。2. 消毒隔離制度(1) 凡進入導管室人員必須穿工作服、更換拖鞋或使用鞋套、戴工 作帽及口罩。未經允許，謝絕參觀。室內禁止吸煙及大聲喧嘩。(2) 導管室每天進行地面、手術床、墻壁及機器擦拭清潔二次，室 內保持空氣流通，保持一定的溫度和濕度。每個工作日都要進行空氣消 毒，每周大掃除一次。(3) 無菌物品和未消毒物品應分別放在固定位置，不能混放。己消 毒物品按要求標明失效期。(4) 每日檢查無菌物品有效期并更換無菌持物鉗罐，每周一、周四 更換安爾碘。手術器械進行分類、浸泡、清洗、干燥處理，按要37、求選擇 合適的消毒劑浸泡，分類消毒或滅菌。乙型肝炎表面抗原陽性的患者用 后器械單獨浸泡。(5) 凡規定一次性使用的物品不可回收再用，應放入黃色醫療廢物 專用包裝袋內，按醫療廢物處理。(6) 導管室每月做細菌培養一次包括空氣、物體表面、滅菌后的物 品做好記錄。(八)內窺鏡室護理工作制度1. 術前(1) 準備好當日所需物品。(2) 向病人做必要的解釋，簽署患者知情同意卩(一份放在病歷中 備案，一份交病人保存)，清除緊張情緒，協助病人上檢查床。(3) 如遇有高血壓，心臟病，安裝起博器，長期口服水楊酸類藥物 和口服激素類藥物時，應高度警惕。(4) 于檢查前取出假牙2. 術中注意病人全身情況。活檢的標本38、應及時注明所取部位及數量。用后 的物品應嚴格按規定進行消毒處理。3. 術后協助病人下檢查床，防止墜床事件發生，并向家屬交代注意事項。 向病人講清下次復查時間。將用后的內鏡及配件立即按腔鏡清洗消毒滅 菌流程進行清洗消毒滅菌，特別注意關節部位及管腔的清洗消毒。4. 內鏡及配件出現問題應及時維修，避免使用時出現故障。六十七、手部衛生規范與質量監管制度在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原 因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感 染的項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。1 洗手的指征(1) 進入或離開病房前必須洗手。(2) 在病房中由污染區進39、入清潔區之前。(3) 處理清潔或無菌物品前。(4) 無菌技術操作前后。(5) 手上有污染物或與微牛物污染的物品或體液接觸后。(6) 接觸病人傷口前后。(7) 手與任何病人接觸診察、護理病人之間前后(8) 在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。(9) 戴手套之前，脫手套之后。(10) 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。(11) 使用廁所前后。2手消毒指征(1) 為患者實施侵入性操作之前。(2) 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。(3) 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。(4) 接觸感染傷口和血液、體液之后。(5) 接觸致病微生物所污架的物品之后。(6) 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。(7) 接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒微生物檢疫人員接觸污 物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。3手部衛生的監督管理(1) 嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。(2) 使用正確的洗手六步洗手法和手消毒方法，并保證足夠的洗手 時間。(3) 確保消毒劑的有效使用濃度。(4) 定期進行手的細菌學檢測。