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1、醫(yī)院住院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 住院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅(jiān)持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)xx11號(hào)等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。一、病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)xx11號(hào)為病歷書寫的基本要求，參照住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（xx衛(wèi)計(jì)委）試用版為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（一）乙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：1.根據(jù)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的單項(xiàng)否決項(xiàng)目，病歷中存在下列其中1條者即為乙級(jí)病歷：（1）涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷2、貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師書寫。（3）缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（4）無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（5）有創(chuàng)診療操作記錄非操作者簽名或無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄。 （6）缺病重（病危）患者護(hù)理記錄。7）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。8）無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽名。9）無(wú)麻醉記錄。10）缺手術(shù)安全核查記錄。11）缺手術(shù)器械清點(diǎn)記錄。12）缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄、出院（死亡）記錄未在患者出院（死亡）后48內(nèi)完成、死亡病例討論記錄未在患者死亡后一周內(nèi)完成。13、3）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，缺患方簽名者。14）病案首頁(yè)中主要信息未填寫。2.單份病歷評(píng)分90分、75分判定為乙級(jí)病歷。（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：1.根據(jù)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定，病歷中存在3條或者3條以上乙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目者為丙級(jí)病歷；2.缺入院記錄或非本科內(nèi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者書寫。3.單份病歷評(píng)分75分判定為丙級(jí)病歷。二、優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)條例（一）每月對(duì)各醫(yī)生歸檔病歷中判定為甲級(jí)病歷的，按每份病歷15元獎(jiǎng)勵(lì)。（二）全年無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷（在院及歸檔）的醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)200元。三、缺陷病歷懲處條例（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)生扣除當(dāng)月績(jī)效34、0元/份，并退回病歷限期修改達(dá)到甲級(jí)病歷為止。（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)生扣除當(dāng)月績(jī)效50元/份，院內(nèi)會(huì)通報(bào)，并退回病歷限期修改達(dá)到甲級(jí)病歷為止。 (三）每月20日前須將上月出院病歷全部交到醫(yī)務(wù)科，過(guò)期不交者當(dāng)月按50元/份扣除當(dāng)月績(jī)效，次月再不交者按100元/份扣除當(dāng)月績(jī)效，依此類推直到病歷上交。（四） 主管醫(yī)師任現(xiàn)職期內(nèi)，出現(xiàn)100份乙級(jí)病歷或者 20份丙級(jí)病歷延遲1年職稱晉升；出現(xiàn)200份乙級(jí)病歷或者40份丙級(jí)病歷延遲2年職稱晉升，依此類推。（五） 病歷中如麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)記錄及護(hù)理相關(guān)記錄（如護(hù)理記錄、體溫單等）等相關(guān)文書缺項(xiàng)（或不規(guī)范)所致乙級(jí)或丙級(jí)病歷，扣相關(guān)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資 元/份。并限期內(nèi)規(guī)范完善相關(guān)資料 。（六） 病歷中輔助檢查報(bào)告項(xiàng)目遺漏（如姓名、年齡、檢查部位、報(bào)告醫(yī)師簽名等）或報(bào)告錯(cuò)誤，扣相關(guān)報(bào)告醫(yī)師績(jī)效工資 元/份。（七）因病歷問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療賠償?shù)漠?dāng)事醫(yī)師，承擔(dān)總賠償額的20%-50%。四、本規(guī)定適用于終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲。五、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全的需要，定期修訂xxxx中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定。本獎(jiǎng)懲規(guī)定最終解釋權(quán)歸xxxx中心衛(wèi)生院病案質(zhì)量管理委員會(huì)所有。本獎(jiǎng)懲規(guī)定自xx年2月16日起執(zhí)行。 xx年2月16日