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1、醫院科室醫療質量與安全管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1. 目的 為了加強科室醫療質量與安全管理，落實各項醫療法律法規和制度，規范醫療行為，不斷提高醫療服務質量。2. 范圍 科室全體醫務人員3. 組成成員 由科主任、護士長、科室質控員李浩源主治醫師及經慧英副主任醫師組成科室質量與安全管理小組。4. 職責 4.1執行醫療質量管理相關的法律法規、規章制度、規范性文件和科室醫療質量管理制度；4.2根據科室目標責任書，制訂科室年度質量控制實施方案，落實開展科室質量控制工作；4.3每月將科室質量與安全指標進行資料收集2、和分析，建立“科室質量管理與持續改進記錄本”，對每月科室自查的質量缺陷進行記錄，并召開會議提出改進措施；4.4定期開展科室質量與安全管理培訓，同時督促科內成員參加醫院組織的各種培訓，提高全員的質量控制意識。5. 標準5.1科室質控小組參照質控辦每月發放的質量控制信息簡報中扣分項和醫療核心制度，結合科室查房或日常工作情況，每月選1個科室醫療質量控制主題，針對此主題召開“醫療質量與安全會”。5.2科室嚴格執行月報制度，每月5號前由科主任填寫科室月報表從而對科室醫療質量進行全面了解，其中工作量、病種分布、藥品、抗菌藥物、臨床路徑、輸血、不良事件上報、特殊病人為重點分析內容，科室質控小組要診斷科室質量3、與安全的相關指標進行討論分析，作為質量持續改進的抓手。5.3科室要針對三級質量監控中發現的問題，制度培訓及落實過程中發現的問題，科內不良事件暴露的問題，滿意度調查中突顯的問題，每季度運用PDCA規范完成一項案例，消除對醫療質量安全的影響。每年運用品管圈完成一項案例。5.4科室質控活動最終需形成科室標準化流程及制度，納入科室長效化管理并指定專人負責。由質控小組進行監管。5.5醫療質量重點監控指標質量指標醫療核心制度落實率100%、醫療安全不良事件每年報告6件、門診病歷合格率90%、住院終末病歷甲級率90%（無丙級病案）、住院超30天患者病情分析率100%、臨床路徑變異率40%、入組后完成率70%、醫院感染病例漏報率10%、開展的單病種不少于1項。效率指標平均住院日7天、院內急會診到位時間10分鐘、院內急會診獲得會診結果時間30分鐘、出院病歷7日歸檔率1003日歸檔率90%。效益指標 人均門診醫療費用增長率3%、人均住院醫療費用增長率3%、藥占比35%、抗菌藥物使用強度35DDDS以下、非藥物中醫適宜技術新開展不少于兩項、采用非藥物中醫適宜技術治療人次占總人次的比例5%、中藥飲片處方占門診處方總數的比例15%、中藥飲片處方數占門診人次的比例20%、病區中藥飲片使用率達到35%。5.6獎懲 參照科室績效考核分配管理制度進行執行。