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1、醫院抗菌藥物臨床應用及采購管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院抗菌藥物臨床應用管理制度為了加強臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定醫院抗菌藥物合理使用管理制度。一、按照省衛生廳、衛生局下達的目標任務和我院年度工作計劃、目標，全院藥品收入占業務收入的比例控制在39.5以內，抗菌藥物的收入比例控制在藥品總收入的20以內。二、臨床使用的抗菌藥物實行分級管理，即分為非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物(詳見衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則，以下簡稱(指導原則。三、建立抗菌藥物使用申請審批制度，并按使用性質進行分類管理2、。對注射用抗菌藥物由醫生填寫申請表，并注明屬預防性、經驗性、治療性(針對性)。(一)預防性使用：主要是圍手術期使用，原則上不使用，需要使用時術前30分鐘，術中出血超過1500ML可追加一次，一般使用不超過2次。特殊病種的預防性用藥參照指導原則。(二)經驗性使用：能確定是感染性疾病，尚無病原學依據，可根據經驗使用，但必須了解本地區或本單位微生物流行病學資料及其耐藥性，熟悉針對病原菌的抗菌治療原則，正確選擇抗菌藥物。經驗用藥前應盡量采集標本送病原學檢查及藥敏試驗。經驗性使用抗菌藥物一般不超過5天。(三)治療性(針對性)使用：對有病原學依據的感染者，根據藥敏試驗結果使用，一般不超過7天。四、抗菌藥物3、使用實行分級審批管理。住院醫師可以使用“非限制使用”級抗菌藥物；主治醫師使用“限制使用”級抗菌藥物；所有抗菌藥物均須經科主任以上人員審核同意后，方可使用，以病程記錄簽字為依據。住院醫師和主治醫師級人員使用相應級別的抗菌藥物均須填寫醫院抗菌藥物使用審批表；高級職稱人員使用“特殊使用”抗菌藥物，須填寫醫院特殊使用類抗菌藥物審批表，審批表隨運行病歷歸檔備查。五、對抗菌藥物使用進行定期動態監管。(一)醫院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組，下設辦公室，辦公室設在藥械科，負責日常工作。 (二)醫院決定由藥械科負責每月對全院住院患者的抗菌藥物使用狀況進行分類統計、排名，即前10種抗菌藥物(指藥物價值金額，以4、下同)、月使用量(金額)前3種中的前10位醫生。(三)醫院抗菌藥物合理使用工作小組每月對全院抗菌藥物使用情況進行調查，根據醫生人均分管病員數及疾病輕重程度分析不合理因素，并對檢查認定結果每月全院通報。六、對抗菌藥物促銷和不合理使用抗菌藥物的人進行相應處理。(一)對發現藥品促銷、使用頻率異常及濫用的抗菌藥物停止使用。(二)醫生有不合理使用抗菌藥物的，經檢查認定，情節輕微，未造成嚴重后果者給予通報批評；情節較重(兩次以上)，造成不良影響者，除通報批評外，給予經濟處罰；情節嚴重，給醫院聲譽造成不良影響，或造成不良后果引發醫療糾紛者，按醫院有關醫療糾紛或差錯、事故處理辦法執行；情節惡劣者，吊銷其處方權5、，并調離醫生崗位。(三)科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責任人。對不合理使用抗菌藥物現象比較嚴重的科室，科主任負有管理責任。七、本辦法實施后以此為準，其他類似規定同時廢止。 抗菌藥物遴選與采購制度一、臨床使用的抗菌藥物由醫院藥械科統一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調劑活動。二、醫院應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物。三、抗菌藥物的遴選應當遵循“安全可靠、療效確切、質量穩定、價格合理、使用方便”的原則。優先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。四、嚴格控制抗菌藥物購用的品規數量，抗菌藥物的品種控6、制在30種，同一通用名稱的藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相同或相似藥學特征的藥品不得重復采購。五、三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品種。六、醫院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經藥械科門提出同意遴選意見后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，報抗菌藥物管理領導小組審批同意后，方可列入采購供應目錄。（見附表）七、對存在安全隱患、療效不確定、7、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥械科門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50以上成員同意后執行，并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的品種不得重新進入本機構藥物采購供應目錄。八、因特殊感染患者治療需求，又未列入醫院藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應由臨床科室提交申請報告，使用統一制式的申請表，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量和使用理由。經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥械科一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采8、購程序不得超過5次，如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應進行調查，并討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。醫院新引進抗菌藥物品種申請表 NO： 抗菌藥物藥品名稱劑 型 生產廠家規 格是否中標品種醫保等級主要藥理作用主要適應癥與同類藥品比較的主要特點我院現有相同或相似品種情況申請科室主任簽 章 年 月 日藥械科主任意 見年 月 日藥事管理與藥物治療學委員會意 見年 月 日抗菌藥物管理領導小組審 批年 月 日 抗菌藥物臨時采購程序及管理規定一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發性疾病、災情、疫情、干部保健、專科或外院專家會診等急需的藥品。由臨床科室提交書面申請，須9、同時注明藥品名稱、規格、劑型、數量和申請理由等，報藥械科審核。藥械科長經核實、簽署意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥械科一次性購入。情況異常緊急時，可先通知藥械科報主管院長審批后購買，事后再補辦手續。（見附表）二、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。申請人應保證該藥品在有效期內使用完畢，若造成滯銷，損失由申請人負責，并將在2年內不再受理該申請人的臨時藥物采購申請。三、對同一臨床科室在1個月內連續2次以上申請臨時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購。四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5次。10、否則納入本機構抗菌藥物常規采購目錄，且不得增加醫院抗菌藥物總的品種、品規數。五、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學委員會會議時，需向委員匯報，部分需長期使用的品種，經委員會批準，報抗菌藥物管理工作組備案后，可作為醫院正式引進的品種管理。六、抗菌藥物臨時采購程序：科室提交申請藥械科審核抗菌藥物管理工作組審議藥械科購買市衛生局備案。附表：醫院臨時采購抗菌藥物申請表藥品名稱劑 型規 格數 量使用對象申請理由申請科室主任（簽章）： 時間： 年 月 日藥械科主任 （簽章）： 時間： 年 月 日藥械科主任 （簽章）： 時間： 年 月 日抗菌藥物管理工作組審核意見 時間： 年 月 日備注：臨時11、采購抗菌藥物一次性購入使用，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。藥械科要加強資料的收集存檔工作 抗菌藥物分級管理制度及目錄根據衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則中華人民共和國衛生部令抗菌藥物臨床應用管理辦法（第84號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度。一、抗菌藥物分級原則1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、12、價格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。二、分級管理制度（一）組織管理1、成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。2、成立感染性疾病臨床會診專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。（二）選用原則1、臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。2、13、一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療。3、嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。4、特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。5、外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。6、特殊嚴重感染，有病原學檢測結果提示為混合細菌感染，經專家組會診同意可選用兩種抗菌藥物的聯合使用，原則上不支持三種抗菌藥物聯用。（三）醫師權限1、所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗14、菌藥物處方權。2、所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。3、具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具限制使用類抗菌藥物。4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，應經感染性疾病診治指導院級專家組的成員會診同意后，由具有高級專業技術任職資格的醫師開具處方。5、緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫師匯報。三、分級管理目錄 （見附件一） 特殊使用類抗菌藥物管理規定一、依據按照衛生部頒布的抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）文件及抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部38號令）文件15、的要求，醫療機構應該嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，特制定本規定。二、成立醫院感染性疾病診治指導院級專家組（見附件4）三、特殊抗菌藥物臨床應用指導專家組的責任和權利1、熟悉抗菌藥物管理的有關文件及其要求。2、帶頭規范、合理地使用抗菌藥物，并保持24小時通訊通暢。3、對本科室或分管的科室醫生使用特殊類別抗菌藥物時審核申請單，并在審核欄簽字，并加強特殊類別抗菌藥物使用的宣教、指導、監督。4、應邀參加特殊使用類抗菌藥物臨床應用的會診。四、特殊使用類抗菌藥物使用的原則1、要按照抗菌藥物臨床應用指導原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使16、用抗菌藥物的處方權限。2、特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。3、患者病情需要應用“特殊使用”級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經由感染性疾病診治指導院級專家組專家會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。4、臨床醫師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥。5、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，在經專家組專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經驗性用藥不得超過5天。6、緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得17、超過1日用量，并做好相關病歷記錄。7、門、急診處方不得開具特殊使用類抗菌藥物。五、特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項1、使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑，并于24小時內填寫醫院特殊使用類抗菌藥物審批表（見附表），請特殊抗菌藥物臨床應用專家組會診同意后，方可繼續使用。表格隨運行病歷歸檔備查，并做好相關病程記錄。2、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。如需繼續使用，須專家組專家于24小時內審核。3、工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進行督查，對于做得好的科室及個人，予以表彰和獎勵；對于不遵守規定的科室或個人，予以批評18、和處罰。 附表：醫院特殊使用類抗菌藥物審批表申請科室： 申請時間： 年 月 日患者姓名 住院號 床號 診斷 患者病情簡介：使用理由（臨床指征、實驗室依據、其他），必須回答以下問題：1） 體溫： C，寒戰（有無）2） 白細胞計數（WBC）： 109/L,中性粒細胞（NEUT%）： %3） 院內獲得性肺炎（是否）4） 留置中心靜脈導管大于48小時（是否）5） 病原學檢測：1.未做2.做：標本- (未檢出/檢出- 菌)6） 藥敏試驗：1.未做2.做：(相符/不相符) 7） 高齡、有影響感染治療的基礎疾病、90天內用過抗菌藥物（是否）8） 其他需具體說明的情況： 申請用藥原因：擬申請抗菌藥物名稱（通用19、名）、用法、用量及給藥次數： 申請人： 職稱： 年 月 日 專家組專家會診意見： 會診專家簽名：年 月 日 注：1、請在病史中記錄特殊使用類抗菌藥物的使用情況與使用原因。 2、請具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具醫囑與處方。 3、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日常用劑量。 抗菌藥物合理使用知識和規范化管理培訓及考核制度 一、醫院應對全院醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓。 二、培訓的內容應包括： 1、藥品管理法、執業醫師法、抗菌藥物臨床應用管理制度、處方管理制度、醫療機構藥事管理規定、中國國家處方集等相關法律、法規、規章和規范性文件； 2、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物20、臨床應用管理辦法 3、本院抗菌藥物臨床應用及管理的規章制度； 4、細菌耐藥與抗菌藥物的相互作用； 5、抗菌藥物不良反應的防治。 三、培訓結束后，進行抗菌藥物相關知識的考核，執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。 四、被限制或取消抗菌藥物處方權的醫師和被限制或取消抗菌藥物調劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權或調劑資格，必須再次經過抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓，并經考核合格。 抗菌藥物細菌耐藥監測與預警制度 一、建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持。 二、臨床微生物室負責本院常見致病菌分布和耐藥監測21、工作，按月或季度定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同細菌耐藥情況，采取不同應對措施。 1、對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應及時將預警信息通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫務人員。 2、對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。 3、對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物應參照藥敏試驗結果選用。 4、對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥檢測結果，再決定是否恢復其臨床應用。 三、在接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30。 四、加入全國細菌耐藥監測網，定期對本院細菌耐藥監測情況進行上報22、。抗菌藥物臨床應用監測與評估制度一、醫院成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應用監測，并對抗菌藥物臨床應用指標進行統計。信息科應提供技術支持。二、抗菌藥物臨床應用監測的重點：1、重點監測疾病：I類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用；介入手術抗菌藥物的預防使用。2、重點監測藥物：特殊使用類藥物、氟喹諾酮類藥物；3、重點監測科室：外科系統、感染性疾病科和呼吸內科、重癥醫學科及抗菌藥物臨床應用管理始終不達標的科室。4、重點監測醫師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫師；檢查中發現存在抗菌藥物不合理應用現象較多的醫師。三、監測的內容應包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數）、使用量23、使用強度、用法及次數和抗菌藥物的不良反應報告等。四、對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年來使用量排名，始終處于醫院前10位的抗菌藥物；3、臨床經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業違規銷售的抗菌藥物；5、頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。五、對抗菌藥物不合理使用現象及時采取有效的干預措施。六、定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種予以清退。 抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由藥學、質控、醫務、感控等相關專業、具有中級以上技術職稱任24、職資格的人員組成，負責具體實施抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。二、成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由藥械科、醫務科、感染辦、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業技術職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關問題的咨詢工作。三、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口和介入治療病例。四、點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見抗菌藥物合理應用評價標準表附表1、附表2。五、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：1、適應癥不適宜；2、遴選的藥25、品不適宜；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；5、用法用量不適宜：6、聯合用藥不適宜；7、重復用藥；8、有配伍禁忌或者不良相互作用；9、其他用藥不適宜情況等。六、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：1、無適應癥用藥；2、用藥與診斷不相符合；3、無正當理由開具高價藥；4、無正當理由超說明書用藥；5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。七、藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與26、藥物治療學委員會。醫院藥事管理與藥物治療學委員會辦公室應做好記錄根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，上報主管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。八、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制其處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。九、醫院每月根據點評結果，對合理使用抗茵藥物前10名的醫師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉27、談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。十、對拒不執行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調配藥師人格的醫師，取消其抗菌藥物處方權。十一、藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。十二、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。附表：醫院抗菌藥物合理應用評價標準 （治療用藥）科室： 住院號： 主管醫師： 年 月 日 考評項目評 分 標 準分值實際評分備注藥物選擇（30分）1、有病原學診斷（采集標本如血、痰、尿、腦脊液等涂片鏡檢）52、感染患者須有藥敏結果53、有用藥指28、征 54、藥物選擇恰當 86、價格合理27、用藥分析、記錄完整5藥動學指標（25分）1、用法用量合理52、給藥間隔時間符合要求53、開始用藥時間適當54、停止用藥時間適宜55、給藥途徑恰當5聯合用藥評價（20分）1、聯合用藥指征明確82、遵循聯合用藥應用原則83、沒有配伍禁忌4藥效學指標（15分）1、感染控制有效52、沒有或有輕微不良反應53、未發生二重感染5分級管理（10分）執行抗菌藥物分級管理制度10一票否決評價標準不合理（90分）評分合計質控員簽字科主任評價科主任簽字評價結論評審專家簽字注：1. 本評價表為百分制考核，請認真填寫，并隨運行病歷歸檔。2. 本評價表適用于各臨床科室。 醫院抗29、菌藥物合理應用評價標準（圍手術期預防用藥）科室： 住院號： 主管醫師： 年 月 日 考評項目合理不合理分值實際評分備注適應證有無15藥物選擇正確不正確10術前（初次）給藥時間術前2h內術前2h或術前不用術后用10術中追加手術時間3h即追加手術時間3h追加次數超標5術后用藥類切口：24h內類切口：48h內類切口：37天類切口：時間24h類切口：時間48h類切口：時間7天10聯合用藥有指征，二種有協同作用無指征或使用不正確10用藥途經正確不正確5用法用量正確不正確5不良反應正確處置并上報處置不當，病情加重，未填表上報5頻繁換藥無有5用藥記錄有用藥分析、記錄無用藥分析、記錄5禁忌證無有5分級管理執行30、未執行10一票否決評價標準不合理（90分）評分合計質控員簽字科主任評價科主任簽字評價結論 評審專家簽字 抗菌藥物臨床應用監督管理制度一 、 醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。二、 醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三、 醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。 四、 醫院對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫31、師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。五、 醫師出現下列情形之一的，醫院取消其處方權：（一）被責令暫停執業的；（二）抗菌藥物培訓考核不合格的；（三）被注銷、吊銷執業證書的；（四）未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（五）未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（六）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其藥物調劑資格。七、醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資32、格。八 、醫師出現以下情形之一的，報請主管部門按照執業醫師法 第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（三）使用未經批準抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；九、 藥師出現以下情形之一的，報請主管部門按照藥品管理法 有關規定，給予警告、通報批評，責令限期改正；情節嚴重的，依據國家有關法律法規進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）33、違反 藥品管理法 第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；（二）違反 藥品管理法 第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；（三）未按照規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；（四）違反 藥品管理法 第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；十、醫院加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，及時采取暫停進藥、清退等措施。 抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度一、醫院每月進行抗菌藥物的專項點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報，進行教育，督促其改正。二、醫院每月對使用量排名前10位的抗菌藥物及用34、量排名前3種中的前10名醫生進行用藥調查。對調查中發現不合理使用抗菌藥物的醫生進行談話、教育。三、對存在嚴重不合理使用抗菌藥物的醫生，由醫院主管院長進行談話、教育。四、對談話、教育之后，仍不改正的醫師，按藥品管理法、執業醫師法、處方管理制度及醫院抗菌藥物臨床應用考核獎懲辦法進行相應的處罰。 罰 則1、使用抗菌藥物的百分率高的人員中連續每月在前五名的人員中，進行專家評估，對于用藥不合理者給予罰款300元。2、住院患者人均使用抗菌藥物費用高的前五名科室進行專家評估，對于用藥不合理者罰款500元，個人罰款200元。3、清潔手術預防用抗菌藥物人未按規范應用發現一次罰款50元。4、越級使用抗菌藥物發現一35、次罰款50元。5、特殊使用級未經抗菌藥物使用專家組會診罰款200元6、無適應癥使用抗菌藥物一張處方罰款30元。 藥事管理與藥物治療學委員會工作任務及委員職責藥事管理與藥物治療學委員會工作任務：一、學習、貫徹藥事管理法律、法規，監督檢查全院藥事管理法律、法規的貫徹執行情況。二、制（修）訂醫院基本用藥目錄和醫院處方集。三、指導、檢查全院合理用藥。原則上每季度召開一次會議，評價新老藥物的臨床療效及不良反應。四、組織分析醫院藥物使用情況，及時研究解決本院藥療事故、嚴重用藥差錯和醫療用藥的重大問題。五、組織檢查醫用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及醫用放射性藥品的使用和管理情況。六、開展醫院藥學學術活動，舉36、辦藥學進展、藥物不良反應、臨床藥學、合理用藥、藥政管理等培訓講座。三個月辦一期藥學通訊。藥事管理與藥物治療學委員會委員職責：一、監督檢查本院貫徹執行藥政法規的情況。二、負責制訂和定期修改本院基本用藥目錄和處方手冊，確定本院用藥的品種范圍；審定新藥、新制劑的選用；討論藥品的正確合理使用。三、審核本院新制劑，按有關規定上報。四、監督檢查本院新用藥品、制劑的質量情況。五、組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應，提出淘汰品種意見。六、及時研究處理藥療事故、嚴重用藥差錯和其他醫療用藥的重大問題。七、組織醫院藥學學術活動，舉辦藥學進展，新藥介紹、藥物不良反應、藥事法規的講座。八、制定醫院疾病標準治療方案，確37、保用藥安全有效。九、制定醫院藥源性疾病防控辦法，促進醫院感染管理的實踐。十、藥事管理與藥物治療學委員會委員要積極參與委員會組織的各項活動，在評價購進新藥或淘汰藥品的過程中，按照有關回避制度，從專家庫隨機抽取1/3以上委員進行投選，接到會議通知的委員，應按時參加會議，并執行會議要求保密的規定。十一、委員會辦公室設立在藥械科，辦公室主任由周洪森科長兼任。 醫院附件一 抗菌藥物臨床應用分級管理目錄類別非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類青霉素氨芐西林/舒巴坦阿莫西林哌拉西林阿莫西林/克拉維酸阿莫西林頭孢菌素類頭孢唑林頭孢他啶頭孢呋辛頭孢克肟頭孢吡肟頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦頭孢美唑頭孢唑肟頭孢西丁碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類阿米卡星慶大霉素大環內酯類紅霉素阿奇霉素琥乙紅霉素磺胺類復方磺胺甲基異噁唑林可霉素類克林霉素 喹諾酮類諾氟沙星左氧氟沙星 硝基咪唑類甲硝唑奧硝唑抗真菌藥制霉菌素氟康唑糖肽類去甲萬古霉素