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1、醫(yī)院護(hù)理不良事件管理制度及防范措施編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 護(hù)理不良事件管理制度一、護(hù)理不良事件的防范與安全隱患報告制度（一）護(hù)理不良事件報告制度1.護(hù)理不良事件上報范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯誤、輸血錯誤、輸液反應(yīng)、管道脫落拔出、誤吸窒息、藥物外滲、運輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、吸入異物、識別患者錯誤、暴力行為、外傷割傷、咬破體溫計、燙傷燒傷、火災(zāi)、失竊、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障、爭吵、打架、針刺傷等不良事件。(1)可疑即報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報。(2)瀕臨事件上報2、：有些事雖然當(dāng)時并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需上報。 2.護(hù)理不良事件上報程序（1）一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事人24小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件主動上報表，簽字后上報護(hù)理部。(2)嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，并及時采取措施，將損害減至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室搶救、會診等工作，同時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當(dāng)事科室應(yīng)在24小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件主動上報表。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)3、查、核實。3.科室設(shè)立護(hù)理不良事件和安全隱患報告文件夾，保存科室存檔資料，要求整齊規(guī)范。4.每月統(tǒng)計護(hù)理不良事件和安全隱患的件數(shù)。5.需求科室存檔的報告表格護(hù)理不良事件主動報告表、護(hù)理投訴記錄、患者皮膚壓瘡報告表、患者跌倒或墜床報告表、患者管路脫落報告表、患者意外傷害報告表、輸液反應(yīng)登記表。6.護(hù)理不良事件的處理（1）發(fā)生護(hù)理不良事件時，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人在24-72小時內(nèi)向護(hù)理部報告并填寫護(hù)理不良事件報告單，科室做好登記，情況特殊應(yīng)立即報告，護(hù)理部在根據(jù)情況逐級報告。（2）當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良事件時，除積極上報并采取挽救及搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。造成不良影響時，4、做好散后工作。（3）發(fā)生護(hù)理不良事件時，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改和銷毀。（4）對疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良反應(yīng)，并組織有關(guān)人員會同患方對現(xiàn)場進(jìn)行封存和啟封，需檢驗的，由雙方指定檢驗機(jī)構(gòu)檢驗。（5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，科內(nèi)組織討論和分析發(fā)生的原因、安全隱患、存在的問題，針對問題及時整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。7.免罰及獎勵（1）對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。（2）對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。（3）對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。8.護(hù)理不良事件的防范(1)強(qiáng)化5、安全教育。從護(hù)理部到科室重視安全教育，組織全院護(hù)士學(xué)校法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理操作規(guī)范的培訓(xùn)，進(jìn)行護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量意識的教育，及時傳達(dá)上級衛(wèi)生部門的吧有關(guān)醫(yī)療護(hù)理安全方面文件和有關(guān)規(guī)定。(2)建立健全各項護(hù)理制度，并貫徹落實。制度是保障護(hù)理質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是查對制度、搶救制度值班交接班制度、分級護(hù)理制度、消毒隔離制度。重視病例書寫質(zhì)量和病例保管。(3)嚴(yán)格執(zhí)行各種疾病護(hù)理疾病常規(guī)和操作規(guī)程，護(hù)理人員在執(zhí)行各項護(hù)理操作時，不可隨意簡化操作程序，不可存有絲毫僥幸心理。(4)對可能發(fā)生的危險的醫(yī)療護(hù)理設(shè)備在使用前要對操作者進(jìn)行培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)與維修，手術(shù)器械要準(zhǔn)備從分，并檢查安全6、性能是否正常。(5)落實各科室護(hù)理安全目標(biāo)管理責(zé)任制，各科室開展安全質(zhì)量活動，護(hù)理人員重視護(hù)理不良事件的報告。(二)患者皮膚壓瘡預(yù)防及報告制度1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，科室均要在24小時內(nèi)向護(hù)理部上報報告。周末及節(jié)假日報告時間順延。2.填報“患者皮膚壓瘡報告表”注意事項按照表中所列項目填寫，在壓瘡來源一欄中，科外發(fā)生的要填寫發(fā)生科室，科內(nèi)發(fā)生的要填寫發(fā)生日期。3.密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡早期恢復(fù)，并準(zhǔn)確記錄。4.經(jīng)評估患者屬于壓瘡高危人群，應(yīng)按照要求填寫“防范壓瘡記錄表”。患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡，但為了預(yù)防其他部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，除填寫“患者皮膚壓瘡報告表7、”，仍需填寫“防范患者壓瘡記錄表”。5.患者專科時“防范患者壓瘡記錄表”交接到新科室繼續(xù)交流。6.發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)生將按照情節(jié)給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。7.護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。8.病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護(hù)理部。9.難免壓瘡，實行三級報告制度。申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到8、病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。指導(dǎo)小組每周12次查房聽取護(hù)土長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。附：壓瘡分期及護(hù)理淤血紅潤期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。此期要及時去除治病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施，如增加翻身次數(shù)，紅外線照射等。炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。創(chuàng)面消毒9、進(jìn)行無菌敷料包扎，配合紅外線照射，增加翻身次數(shù)，防止局部繼續(xù)受壓、受潮。潰瘍期：靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。（三）患者跌倒或墜床預(yù)防及報告制度1應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，填寫“防范患者跌倒（墜床）記錄表。”2對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。3及時告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情10、況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報。科室按照規(guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報告表”，在24小時內(nèi)上交書面報告。護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報告表”上填寫改進(jìn)措施，并落實整改。6.患者轉(zhuǎn)科時“防范患者跌倒（墜床）記錄表”交接到新科室急需記錄。7.發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（四）.患者管路脫落11、預(yù)防及報告制度1.管路滑脫主要指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管等管路的脫落。2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。3.對存在管路滑脫危險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。4.護(hù)理人員制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。5.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況做好家屬陪護(hù)。6.如果發(fā)生管路滑脫，應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的兵貴神速或?qū)p害降至最低。值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報，12、科室按照規(guī)定填寫“患者管路滑脫報告表”，在24小時內(nèi)上交書面報告。護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。7.發(fā)生口才管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（五）患者意外傷害預(yù)防及報告制度1.患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)、生活自理能力和合作程度。確定患者是否存在意外傷害的危險。3.對精神異常、抑郁、煩燥及自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，并要求家屬24小時陪伴，提醒患者可能存在自殺隱患。4.對存在意外傷害危險的患13、者要提高警惕，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，及時制定防范措施，做好相關(guān)記錄。5.加強(qiáng)巡視，多關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，重點交接班。6.如果發(fā)生意外傷害，應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：立即通知醫(yī)生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護(hù)現(xiàn)場。值班護(hù)士要立即報告護(hù)士長，保衛(wèi)科或者總值班。護(hù)士長及時了解情況、發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果，填寫“患者意外傷害報告表”，24小時內(nèi)上交書面報告。發(fā)生意外事件要及時電話報告護(hù)理部。護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論、不斷改進(jìn)護(hù)理工作。7.發(fā)生患者意外事件的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析反饋及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作14、。（六）輸液（輸血）反應(yīng)的處理報告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，護(hù)士應(yīng)及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時做好下列檢查工作：1.立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。2.配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。3.留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。4.檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)15、菌實驗室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。5.上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，上報護(hù)理部，感染管理科，醫(yī)務(wù)部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。6.準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。二、護(hù)理差錯事故的防范及報告制度（一）護(hù)理差錯事故登記報告制度1.各科室建立差錯、事故登記本，由本人或他人發(fā)現(xiàn)后及時登記,查找發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果等，及時組織討論與總結(jié)。2.發(fā)生差錯要及時上報護(hù)士長和護(hù)理部；一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時報告科主任和上級有關(guān)部門，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。3.發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，應(yīng)及時指定專人對各種有關(guān)記錄及造成差錯事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。4.差錯事16、故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科和全院有關(guān)人員進(jìn)行討論、分析，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并提出處理意見。5.發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告（發(fā)生后立即向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報并填寫報告表），有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予處分。6.為了弄清事實真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時應(yīng)允許本人參加。7.護(hù)理部或護(hù)士長應(yīng)定期組織護(hù)理人員分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。（二）差錯事故的分類及評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)事故的原因分為兩類：由于責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任差錯事故；由于沒有條件或技術(shù)水平所限而造成的為技術(shù)差錯事故。1.事故凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)17、章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟練而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者。（1）事故等級分類一級事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。二級事故：促使被被別人死亡或造成殘疾者。三級事故：造成輕度殘疾或嚴(yán)重痛苦者。（2）責(zé)任事故范圍1）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真、觀察病情不細(xì)致、病情發(fā)現(xiàn)不及時、以至于失去搶救的機(jī)會，造成嚴(yán)重不良后果者。2）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度而打錯針、發(fā)錯藥、輸錯液、護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或度褥瘡、昏迷躁動病人或無陪護(hù)病人墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。3）對疑難問題不請示匯報，主觀臆斷盲目處理，造成嚴(yán)重不良后果者。4）延誤供應(yīng)搶救物質(zhì)、藥品、供應(yīng)未消18、毒滅菌的器械、敷料、藥品或因無菌操作不嚴(yán)而發(fā)生感染，造成嚴(yán)重不良后果者。5）不掌握醫(yī)療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴(yán)重不良后果者。（3）技術(shù)事故范圍：凡是因設(shè)備條件所限或技術(shù)水平低或經(jīng)驗不足而導(dǎo)致上述不良后果者。2.差錯凡是在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按照規(guī)章辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為差錯。護(hù)理差錯評定標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理差錯分為一般差錯與嚴(yán)重差錯。一般差錯所涉及內(nèi)容：違反各項護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般19、性藥物)，無不良后果。標(biāo)本留取不及時或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm3cm者。各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。病危患者無護(hù)理計劃。執(zhí)行醫(yī)囑不及時，但未影響治療。無菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。嚴(yán)重差錯所涉及內(nèi)容：執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，打錯針，發(fā)錯藥，給病人增加痛苦。護(hù)理措施未落實，發(fā)生非難免性II度壓瘡。實施熱敷時造成二度燙傷、面積不超過體表0.2。執(zhí)行醫(yī)囑不及時，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果。監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢、未及時發(fā)現(xiàn)影響治療。監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏。面積達(dá)3cm3cm以上，局部壞死。術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手20、術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。違反無菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染。各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確影響診斷治療。遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療。護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒造成不良后果。交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理，造成不良后果。（三）差錯事故防范措施1.建立健全各項規(guī)章制度，考核標(biāo)準(zhǔn)，差錯事故定性標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法2.護(hù)理人員在護(hù)理活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范，遵守職業(yè)道德。3.定期培訓(xùn)診療護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作規(guī)范，“三基訓(xùn)練”常抓不懈，以科室組織學(xué)習(xí)為主，護(hù)理部每季度將大課一次。4.按照護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室和護(hù)理部定期組織檢查督導(dǎo)，每季度召開一次質(zhì)量評價分析會議，總21、結(jié)經(jīng)驗，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，防范醫(yī)療護(hù)理差錯事故發(fā)生。5.護(hù)士長每天進(jìn)行質(zhì)控檢查（護(hù)士長五查），每周全面檢查一次，護(hù)理部每月召開護(hù)士長會議，總結(jié)本源工作，找出存在不足，進(jìn)行討論分析，提出整改措施。6.嚴(yán)格環(huán)節(jié)管理，合理調(diào)配人力、物力，積極組織搶救，確保工作正常運行。（1）防止三危時刻出差錯：危險時刻：人員少工作忙，節(jié)假日、周末、交接班。危險人員：新上崗護(hù)士、生活中干擾因素大的護(hù)士。危險治療：注射青霉素、輸血、應(yīng)用抗精神病藥物等。（2）嚴(yán)格交接班制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三交”（書面交接、口頭交接、床頭交接）；“三接”（治療交接、病情交接、藥械交接）；“三清”（口頭講清、書面寫清、床頭看清）。（3）護(hù)理操作22、做到“五不可”：不可隨意簡化操作程序、不可忽視每一查每一對、不可憑主觀經(jīng)驗估計行事、不可忽視操作中的病情變化、不可放手對新上崗無監(jiān)督的獨自操作。7.嚴(yán)格履行告知義務(wù)，告知內(nèi)容書面寫清，有本人或家屬親自簽字或按手印為證，對拒絕簽字者應(yīng)注明，并有醫(yī)生、護(hù)士雙方簽名。8.護(hù)理文書內(nèi)容嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀、隱匿，對搶救記錄不及時的應(yīng)在6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。9.護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)或發(fā)生時，處理應(yīng)冷靜，根據(jù)事態(tài)程度逐級上報。以便積極采取有效措施，盡量減輕或消除由此造成的不良后果。10.各科室應(yīng)建立差錯事故登記本，并按時上報：一般差錯一周內(nèi)上報，一月討論；嚴(yán)重差錯及時上報，24小時內(nèi)討論，并提出處理辦法及改進(jìn)23、措施，對隱瞞不報者，一經(jīng)查實，追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任。三、護(hù)理質(zhì)量缺陷管理護(hù)理質(zhì)量缺陷是指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果。（一）護(hù)理質(zhì)量缺陷管理制度1.各病房建立護(hù)理質(zhì)量缺陷登記本，及時對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析并記錄。2.發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或?qū)p害降到最低的程度。3.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報，護(hù)士長要逐級上報護(hù)理質(zhì)量缺陷的經(jīng)過、原因、后果，并填寫護(hù)理質(zhì)量缺陷分析記錄，2448小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)缺陷的情節(jié)及對患者的影響，提出處理意見。4.發(fā)生缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、24、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5.缺陷發(fā)生后，病房要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。6.發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。7.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行各種護(hù)理質(zhì)量缺陷分析，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理缺陷分級重度缺陷1.用錯了限據(jù)藥、毒麻藥有嚴(yán)重不良后果或重大影響者，如哌替啶、嗎啡、西地蘭、毒毛旋花子苷K等。2.延誤了重危病人的治療，如錯治療、少治療、多治療而造成嚴(yán)重不良后果或重大影響者。3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床頭交接班導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。4.化驗標(biāo)本處理：遺失各種特殊檢驗標(biāo)25、本，如活檢組織、骨髓穿刺、十二指腸引流5.由于責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生的以下情況：危重病人及手術(shù)病人發(fā)生墜床、跌傷、碰傷或絕對臥床病人自動下床造成嚴(yán)重后果者；做治療時燙傷病人皮膚，造成二度燙傷，面積2%；未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，造成嚴(yán)重后果或不良影響者：輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死達(dá)3cm3cm者。6.因違反操作規(guī)程而致注射時斷針，經(jīng)手術(shù)取出，造成病人痛苦。7.發(fā)生壓瘡（深部潰爛），或多處-壓瘡（2處以上）.8.各種各樣的弄虛作假行為。9.對急危重癥病人因推諉、拒收、貽誤搶救時機(jī)，造成嚴(yán)重后果的。10.對病情觀察不仔細(xì)，未及時發(fā)現(xiàn)病情變化延誤搶救時機(jī)，造成嚴(yán)重后果者。11.實習(xí)護(hù)生單獨執(zhí)行治療性操26、作。12.助產(chǎn)工作中，未認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)程，違反技術(shù)操作規(guī)程或嬰兒分娩與廁所、地上、病床上等，造成會陰，撕裂或損傷主要器官，造成功能障礙。13.未按操作規(guī)程，致使患者在試體溫時損壞口表，誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加病人痛苦者。14.搶救藥械準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救或未及時執(zhí)行醫(yī)囑，影響治療者。15.凡應(yīng)做過敏試驗的藥物未先做試驗即給藥者，造成重大影響者。中度缺陷1.錯用一般限劇藥或精神藥品，如阿托品、地西泮、咖啡因等無不良后果者。2.靜脈注射刺激性藥物漏出血管外，產(chǎn)程局部腫塊，面積3CM3CM，但未造成壞死者。3.手術(shù)或特殊檢查準(zhǔn)備不全或未做，如腎盂造影、膽囊造影等，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正未影響手術(shù)、檢查27、者。4.誤用未消毒器械進(jìn)行治療，未產(chǎn)生不良后果者。5.因護(hù)理不當(dāng)，嬰兒發(fā)生鵝口瘡、紅臀、膿皰瘡等。6.發(fā)生以下壓瘡。7.由于手術(shù)體位不當(dāng)，及使用電器未加檢查，而致患者發(fā)生神經(jīng)損害、皮膚燙傷、壓瘡等。8.違背輸血操作規(guī)程，造成凝固浪費者。9.藥品注射途徑錯誤，如靜脈注射錯作肌肉注射或肌肉注射錯作靜脈注射，影響療效，增加病人痛苦者。10.用錯了限劇藥，毒麻藥無不良反應(yīng)者。11.對毒麻藥、精神藥品保管不當(dāng)，致賬務(wù)不符者。12.由于手術(shù)臺上用物清點和登記不全，手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加患者痛苦者。13.錯將未消毒物發(fā)給使用者。14.凡應(yīng)做過敏試驗的藥物未先做試驗即給藥者，未造成重大影響者。輕28、度缺陷除重度及中度缺陷標(biāo)準(zhǔn)以下的各種護(hù)理質(zhì)量缺陷。（三）護(hù)理缺陷的處理1.保護(hù)患者，密切觀察病情，立即通知醫(yī)生，及時糾正錯誤，盡可能地將錯誤的危害降到最小。2.逐級上報，在24小時內(nèi)及時逐級上報。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯應(yīng)立即報告。夜間通知總值班。3.封存有關(guān)物品、輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等按規(guī)定封存，并及時送檢。4.登記填寫護(hù)理差錯登記表。5.科室在一周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯發(fā)生的原因，并提出處理意見和改進(jìn)措施。6.處理：根據(jù)差錯的嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經(jīng)濟(jì)處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理意見。7.護(hù)理部每月進(jìn)行差錯分析，制定防范措施。四、護(hù)理投訴管理制度1.凡29、是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)原因，以及患者自身原因，引起對護(hù)理工作的不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。3.接待人員要做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告知相關(guān)部門的護(hù)士長。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出科室處理意見及整改措施。6.投訴核實后，護(hù)理部與相關(guān)部門根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處里。給予當(dāng)事人批30、評教育或當(dāng)事人作出書面檢查，并在護(hù)理部備案；向投訴患者誠意道歉，取得諒解；按照護(hù)理投訴和扣分標(biāo)準(zhǔn)扣科室月質(zhì)控成績。情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。7護(hù)理部定期組織投訴分析會分析、總結(jié)和預(yù)警，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。五護(hù)理糾紛或事故處理制度1.當(dāng)發(fā)生護(hù)理糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在積極參與和護(hù)理的同時，及時向科主任、護(hù)士長匯報。2.科室應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，積極協(xié)調(diào)解決糾紛，無效情況下應(yīng)向院內(nèi)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯報（如情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報）。3.如發(fā)生護(hù)理事故，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報。4.科室護(hù)士長和當(dāng)事人要積極配合醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部調(diào)查和處理。六糾紛病歷的管理制度發(fā)生糾紛的病歷醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)31、行管理。護(hù)理人員應(yīng)了解有關(guān)規(guī)定及病例保持辦法，以免增加糾紛的解決難度。1.病歷的復(fù)印歸信息科管理2.緊急封存病歷的程序1）患者家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時匯報醫(yī)務(wù)科。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知總值班。2）在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場的情況下封存病歷。3）特殊情況時需要有醫(yī)務(wù)科將原始病歷送至病案室。護(hù)理人員不可直接將病歷交至患者或家屬。3.病歷封存前護(hù)士應(yīng)完善的工作1）完善患者護(hù)理記錄，要求記錄表述相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)療記錄一致，如患者病情變化及死亡時間等。2）體溫單、醫(yī)囑單是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄等。3)病歷封存后，有醫(yī)務(wù)科指定專職人員保管。4.可復(fù)印病歷資料門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料、特殊檢查治療同意書、病理報告、護(hù)理記錄、出院小結(jié)。