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1、醫(yī)院醫(yī)保工作管理制度及崗位職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫(yī)保管理領導小組工作職責1、負責全院社保定點醫(yī)療工作的執(zhí)行、監(jiān)督和管理。2、負責傳達并貫徹執(zhí)行有關法律法規(guī)及社保政策，貫徹落實各項措施。3、負責監(jiān)督檢查各科室參保患者合理施治，合理檢查、合理用藥，合理控制醫(yī)療費用的情況。4、負責對本院工作人員醫(yī)療保險方面的業(yè)務知識進行培訓和指導。5、負責參保患者特定門診的申請、審核工作。6、負責醫(yī)院醫(yī)療保險各項報表上報工作及社保統(tǒng)籌基金使用情況的審核工作。7、負責做好各項協(xié)調工作，配合社保部門做好參保人的身份核實工作。92、及時處理好病人（群眾）對醫(yī)療保險問題的咨詢及投訴，并耐心地做好解釋工作。醫(yī)保管理小組工作制度1、貫徹落實各項醫(yī)保政策，認真履行與各相關部門的服務協(xié)議。2、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極宣傳醫(yī)保政策，做好臨床科室醫(yī)保政策及規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管工作。3、對來信來訪及前來辦理醫(yī)保手續(xù)的參保患者或家屬要熱情接待，耐心解釋。4、對參保患者在就診過程中出現(xiàn)的特殊問題應進行詳細的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關部門聯(lián)系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。5、認真執(zhí)行各項申請、審批程序和醫(yī)保結算辦法，落實參保患者轉診、轉院制度。6、定期或不定期組織對醫(yī)保患者的費用控制和診療情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)傾向性問3、題及時解決。7、加強社保信息網絡的安全保密工作，定期對網絡進行檢查維護，保障網絡的正常運行。8、按時向市、鎮(zhèn)兩級社保部門報送各種報表及材料，及時核對社保賬務。9、每月對臨床各科的醫(yī)保患者費用控制情況進行統(tǒng)計匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結果書面反饋給臨床科室。10、經常向參保患者及家屬了解醫(yī)療服務情況，征求各方意見和建議，了解參保患者對醫(yī)院提供服務的滿意度，發(fā)現(xiàn)不足，及時作出整改。醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理規(guī)定 1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。 2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持4、證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。 5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。 6 、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。 7 、嚴格執(zhí)5、行醫(yī)療質量終結檢查制度。 8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。 9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數據，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確 10、做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數據安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。 3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕6、大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。 4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。 5、對門診持職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。 6、 對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。 醫(yī)保管理財務人員崗位職責1、遵守國家財政方針及醫(yī)院各項財務制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。 2、負責管理各類醫(yī)保病人的費用及門診核算7、。 3、每月按時將參保人員上月發(fā)生的費用清單及結算報表經審核后，報送各級醫(yī)療保險管理部門，同時上報醫(yī)院財務部門。做好撥款登記并認真核對撥款金額，對醫(yī)保局不及時撥回的款項進行催撥和詢問。4、做好每月醫(yī)保病人統(tǒng)計分析工作，及時向科長匯報。5、及時準確發(fā)送出、入院周報，妥善保管醫(yī)保證，不隨意外借，做好傳送登記。6、積極參與參保管理，及時上級報告本崗位發(fā)生的問題。按照財務制度要求做好核算工作，定期對賬，做到賬賬相符。7、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。8、負責解答醫(yī)保患者、臨床科室對醫(yī)保事宜的咨詢。9、完成上級部門交辦的各項工作。計算機系統(tǒng)管理員職責1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分8、布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。 2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。 3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責 1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥9、品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。 3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。 醫(yī)保處方審核制度一、醫(yī)保審核處方時應注意以下幾點：1、病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；2、文字是否清楚、正確、無錯誤或筆誤；3、核對計量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫(yī)師是否已在超劑量下簽字；4、有無配伍禁忌；5、醫(yī)師是否簽字。二、銷售特殊管理的藥品，應嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。三、處方的處方藥品登記簿保存2年以上備查。醫(yī)保工作管理制度 1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。 2、堅持“以病人10、為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。 3、嚴格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。 4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。 5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。 6、嚴格掌11、握醫(yī)保病人的就診診療標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。 7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年。 8、嚴格按照浙江省醫(yī)療收費標準收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。 9、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存?zhèn)洳椤?10、一年醫(yī)保考核年度內，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內，醫(yī)保用藥管理12、 1、嚴格按浙江省基本醫(yī)療保險藥品目及醫(yī)保考核有關備藥率的要求，根據醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。 2、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。 3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病( 肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。 4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。 5、醫(yī)務人員應熟悉藥品目錄的有關內容，對控制用藥應嚴格藥品目錄規(guī)定的適應癥使用。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。 6、使用中藥飲片應13、嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。 7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。費用結算管理 1、嚴格按浙江省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算申報表，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。 2、參保病人日常刷卡就醫(yī)結賬過程中，如出現(xiàn)異常數據，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數據的正確性。 3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準： 4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。 5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。 6、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。