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1、醫院護理文書書寫及電子病歷歸檔要求管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 本規范是根據衛生部病歷書寫基本規范、電子病歷書寫規范等有關文件規定 制定的。護理文書存入病歷中統一管理的包括體溫單、醫囑單、危重患者護理記錄單、手 術清點記錄單等。（一）護理文書書寫的基本要求：1. 書寫應當清晰、及時、有序、規范、準確、客觀、真實、完整，以患者為中心。2. 書寫應當使用碳素墨水，科室保留資料可以使用碳素黑色筆。計算機打印的病歷應當符 合病歷保存的要求。3. 書寫應規范使用醫學術語，使用屮文，通用的外文縮寫和無正式屮文譯名的癥2、狀、體征、 疾病名稱等可使用外文，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4. 護理人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示該 護理人員電子簽名。5. 書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清埜、可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不應采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6. 上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責任。實習護士、進修護士、試用 期護士書寫的記錄，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名，其錄入的電子護 理記錄應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并與電子簽名確認。7. 護理文書實行護理部一一病3、區護士長二級網上實時質控。（二）不同護理文書書寫要求1. 體溫單體溫單為表格式，主要由護士填寫。用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包 括患者姓名、科室、病房、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、 血壓、疼痛評分、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。1）體溫單為打印。各眉欄項目應填寫內容齊全，無漏項。2）入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目及時間顯示在體溫單4042C相應的格 內。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時I可由轉入科室填 寫。3）手術后日數自手術次日開始計數，連續填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次 手術日數作為分子，第4、一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術10天又做第二次手 術即寫10 （2）, 1/10, 2/10, 3/10,第一次手術寫到14天止；如在第一次、第二次手術 14天內又做第三次手術，則將第二次手數天數作為第三次手術天數的分母進行填寫，如在 第一次手術第12天、第二次手術第2天又做第三次手術，即寫2/12（3）, 1/3/13, 2/4/14, 3/5, 4/6。體溫單換頁后只記錄最近一次手術天數，其他手數天數不 在記錄。4）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫記錄 單相應欄內。患者如特殊情況必須外出者，其外出期問，在體溫單40-42CZ間的相應格 內用紅5、色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、 脈搏與外出前不相連。5）體溫在35C （含35C）以下者，可在35C橫線下用藍色鉛筆寫上相應格內標注“不升” 兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。6）體溫記錄本與體溫單記錄相符，體溫記錄本保存一個月。7）體溫、脈搏、呼吸、大便、血壓、體重等其他記錄體溫的記錄 體溫以藍色“X”表示腋溫，“O”表示肛溫、“”表示口溫。體溫曲線為藍色。 降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“O”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫， 下次所試體溫應與降溫前體溫相連。 與上次測量體溫相比，體溫驟然上升（215C）或突然下降（22C ）要進行復測，在6、體 溫右上角用紅筆劃復試標記“ V ”。 常規體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00加試1次；手術后3天內（含 手術當日）每天常規測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在 相應的時間欄內。新生兒出生后即時測量1次，記錄在相應的時間欄內。 發熱患者（體溫N37.5C）每4小時測試1次。如患者體溫在38C以下者，23:00和3:00 酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規測試。 危重患者每4小時測體溫一次，若體溫無特殊變化，每日至少測4次。 三歲以下小兒只測體溫、體重。脈搏的記錄 脈搏以紅點“ ”表示，連接曲線為紅線。 脈搏如與體溫相遇時，在體溫7、標志外畫一紅圈。如“”、“ ”、“0”。 短纟岀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“O” 表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“O”與“ ”連接。在心率和脈搏兩 曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖像。 脈搏過快，其數字不能在體溫單上呈現時，可在180/分橫線下面用紅色筆寫“過快”兩 字，不予相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數字記錄到護理記錄單上。呼吸的記錄 呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍色筆，上下錯開顯示在“呼吸數”項的 相應時間縱列內，先上后下，每頁第1次呼吸應當記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以d表示，在“呼吸數”項的相應時間縱列內上下錯開用8、藍色筆劃也，不寫呼吸數。血壓的記錄 血壓應按醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少一次。 入院當天應有血壓的記錄，手術前1小時常規測量血壓一次，錄入后顯示在相應欄內。 如為下肢血壓應當標注，如:140/80mmHg （下肢）。 如需在體溫單記錄血壓且血壓測不到，在體溫單血壓欄內注明“血壓測不到”。大便的記錄 應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，錄入后顯示在相應欄內。 大便失禁用“ * ”表示，人工肛門用“”表示。 3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數錄入后顯示在相應欄內。 服用導瀉劑或灌腸1次后大便1次，錄入后在當日大便次數欄內顯示1/E,大便2次為 2/E,無大便為9、O/Eo 17E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。當大便辯無法或無需計數 時，記錄為水/E。體重的記錄 體重應按醫囑或護理常規測量并記錄，侮周至少一次 入院當天應有體重的記錄 入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。 當患者體重超過120kg,無法測出具體數值時，在體溫單體重欄內注明“120kg”。 疼痛評分:評估后在相應的時間欄內以黑“”表示，前后用黑線相連。其他內容記錄出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量、咯血量等）、入量記錄按醫囑及病情需要如實填寫 24小時總量，不足24小時需標明具體的小時數。出量總量M尿量+痰量+引流量+嘔吐 量；出量中的其他類在體溫單中直接匯10、總到總量中，具體細目需詳細記錄在護理記錄中。 引流量只顯示總量，不顯示具體細目。2. 手術清點記錄單手術清點記錄是指巡冋護士對手術患者術中所用、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束 后即吋完成。1）手術清點記錄內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械 和敷料數量的清點核對、洗手護士、巡回護士、手術醫師的簽名等。2）手術物品的清點要求與記錄手術開始前，洗手護士、巡冋護士和手術醫師需清點、核對手術所用各種器械及敷料的 名稱、數量，并逐項準確輸入。手術中追加的器械、敷料應及時輸入。手術中需交接班時，洗手護士和巡回護士要共同交接該臺手術所用器械、敷料清點情況， 交接雙方如實記錄交接11、情況并簽名。關閉體腔前、后，洗手護士、巡回護士手術醫師共同清點手術中所用器械、敷料等，確 認數量核對無誤，方可關閉體腔。術中如有特殊情況需在手術清點單備注欄內詳細注明，手術相關人員簽名。3）術畢，打印紙質清點記錄單洗手護士、巡回護士、手術醫師確認無誤后，在手術清點 記錄單簽字，并將其放于患者病歷中，并與病房護士（ICU）交接。4）巡回護士將手術所用無菌包的滅菌指示膠帶及植入體內醫療器具的標識粘貼于手術清 點記錄單的背面。3. 病重（病危）患者護理記錄單病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程 的客觀記錄。1）病重（病危）患者護理記錄應當根據相應的專科護理特12、點書寫。2）內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出 入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間 采用24小時制記錄，具體到分鐘，3）詳細記錄出入量食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量及特殊藥物、輸血的滴速，輸血完畢 需寫明是否有不良反應。岀量：包插尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記 錄于病情欄內。每班小結出入量，大夜班護士每日7： 00總結一次，并記錄在體溫單的相應欄內。各班 小結和24小吋總結的出入量需用紅雙線標識。4）詳細記錄體溫、脈搏13、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘。一般情況下, 每4小時記錄1次，其中若體溫無特殊變化時至少每日測量4次。5）病情欄內客觀記錄患者24小時病情觀察、護理措施和效果、措施等。記錄時間具體到 分鐘。靜脈滴注、氧療應分別注明濃度、方法、劑量、滴數等，手術患者還應記錄麻醉方 式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。6）根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定后每班至少記錄1次。4. 輸血護理記錄單：輸血護理記錄單是指住院患者輸注血制品過程的客觀記錄。包括輸血 前評估、兩名醫務人員兩次核對簽字、血制品的質量、輸血起始時間、起始滴速，15分鐘 后有/無不良反應、調整滴14、速，輸血結束時間、有/無不良反應等內容。5. 各類交接記錄單包括手術患者交接記錄、急診入院轉運記錄、病人轉科交接記錄單、TCU轉出交接記錄、 產房與病房交接記錄單等重要環節的交接記錄，在患者住院期間交接單存放患者所在科 室。6. 醫囑處理要求醫囑是指醫師在醫療活動屮下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始口期和時間、長期醫囑內容、 停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、 臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫及錄入。醫囑內容應當準確、清楚，每項15、醫 囑應當只包含一個內容，并注明下達吋間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消吋, 應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。輸液、注射類、泵入、霧化、灌腸等醫囑執行時通過PDA實時確認，并顯示執行人的電 子簽名。確因網絡、PDA故障無法確認的，經護士長權限在PC機補確認，科室留有記錄。 需做試敏的藥物，陜囑單顯示執行時間為填寫試敏結果的時間及護理人員的電子簽名， 填寫結果后方可確認相關醫囑，皮試時間結果40分鐘內填寫。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當 復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補錄醫囑，護士核對后在PC機上確認。（三）電子病歷歸檔要求116、. 醫囑單：轉科、出院前醫生審核完畢護士再審核。歸檔時歸檔護士負責審核并歸檔。2. 體溫單：平時滿頁審核，轉科時處理醫囑者（或科室另行規定人員）、出院時歸檔人負 責審核最后一頁并提交。3監測記錄單：轉科前必須將本科室相關的記錄審核無誤。歸檔時歸檔人最后負責審核打 印并歸檔。4. 危重癥護理記錄單：護士長每日審核簽字，出院（轉出）前打印紙質病歷放于病歷中。5. 出院吋由歸檔人（主管班或指定的專人）審核所有材料是否已審核歸檔。6. 対死亡病例的電子病歷歸檔前護士長需審核（特殊情況可由科室指定人員承擔）。（四）科室內與護理工作相關的記錄1. 交班報告：白班由責任護士書寫，交給夜班護士繼續完成相應工作17、。交班報告的內容包 括科室患者總數、入院、出院、死亡、轉出、轉入人數、病危病重人數、一級護理人數、 手術患者數、分娩人數等基本資料及有病情變化、需要特殊交待的事項等，具體內容及格 式暫由各科室自行規定。2. 監測記錄單：記錄本科室根據醫囑進行的心電監測、血壓、血氧飽和度等項目的測量結 果，醫囑聽診胎心、陰道流血量、觀察末梢血運等，按時間記錄在備注欄內。3. 微量血糖檢測記錄單：根據醫囑記錄末梢血糖檢測結果。4. 各類風險評估單：對入院患者進行跌倒、壓瘡高危評估，篩查出的高危患者需向患者及 家屬告知相關預防措施。院外帶入壓瘡、院內出現跌倒、壓瘡等問題填寫報表上報護理部。5. （護理高風險病人）知18、情同意告知書：對于墜床/跌倒高危、壓瘡高危、需要約束措施 的，在與患者及家屬充分溝通的基礎上簽字。6. 實施經外周穿刺中心靜脈置管術（PICC）、外周靜脈輸注化療藥物、導尿術、昏迷患者 病情危重患者胃管置入等護理操作操作前在與患者及家屬充分溝通的基礎上，由患者或授 權委托人/法定監護人在相應的知情同意書上簽字，簽字時間具體到分鐘。科室特殊的有 創護理操作或需要簽知情同意書的項目，由科室自行設定交護理部備案。7. 護理會診記錄單：申請科室填寫項目齊全，注明會診目的，會診專家認真填寫會診 意見，科室參照會診意見在危重護理記錄單/監測記錄單/護理交班報告記錄釆取的主要措 施及效果觀察，會診單科室保存。8. 出入液量記錄單（非危重患者）：根據醫囑記錄一般患者24小時出入液量，大夜班護士 將總量直接匯總在體溫單上。9. 上述記錄除監測記錄單、微量血糖檢測記錄單、知情同意書存入病歷屮，其他所有原始 紙質記錄由當班護士審核，并保留1個月。10. 出院病歷檢查職責明確，負責檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并 在病歷首頁“質控護士”欄簽字。