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1、醫(yī)院護(hù)理查對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行藥品、血液管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): （一）查對(duì)制度l.醫(yī)囑查對(duì)制度（1）轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。（2）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。（3）搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)大聲復(fù)述一遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過的空安瓿于搶救后經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。（4）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。（5）整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須二人查對(duì)。（6）醫(yī)囑2、必須每班查對(duì)，每日核對(duì)，每周總查對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單、各種標(biāo)識(shí)（護(hù)理級(jí)別、飲食、過敏、隔離等），設(shè)周查對(duì)登記本。辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)每日醫(yī)囑查對(duì)，并與查對(duì)者雙簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名，如有問題及時(shí)糾正。2.給藥、處置查對(duì)制度（1）給藥、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)，一注意”。三查：用藥、處置前查；用藥、處置中查；用藥、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法及有效期。一注意：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。（2）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要3、求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)后方可執(zhí)行（4）對(duì)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行；如皮試陽(yáng)性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師取消或更改醫(yī)囑。（5）使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)兩人銷毀，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽全名。（6）靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（7）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。3.輸血查對(duì)制度（1）醫(yī)護(hù)人員取血時(shí)應(yīng)與發(fā)血人員共同做好“三查八對(duì)”。 三4、查：查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單（出庫(kù)單）及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無破損滲漏；查對(duì)血袋內(nèi)血液顏色、質(zhì)量是否正常，有無溶血及凝塊。八對(duì)：對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類和劑量。（2）輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單（出庫(kù)單）、血袋共同做好“三查八對(duì)”，讓患者或其近親屬陳述患者姓名、年齡及血型，經(jīng)核對(duì)無誤后，開始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。輸血完畢，交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單（出庫(kù)單）入病歷保存。（4）輸血完畢24小時(shí)內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫(kù)）保存?zhèn)洳椋奢斞平y(tǒng)一處理。4.手術(shù)患5、者查對(duì)制度（1）核對(duì)患者：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、手腕帶、診斷、手術(shù)名稱、部位（左、右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”：接患者之前，通過患者腕帶識(shí)別并與病歷、病房護(hù)士、患者、家屬查對(duì)。進(jìn)入手術(shù)間之前，巡回護(hù)士通過患者腕帶識(shí)別并與病歷、患者查對(duì)。進(jìn)入手術(shù)間之后，麻醉醫(yī)師通過患者腕帶識(shí)別并與病歷、患者查對(duì)。麻醉之前，手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師同時(shí)通過患者腕帶識(shí)別并與病歷、患者查對(duì)。（2）查對(duì)無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。（3）使用一次性物品時(shí)，先查看物品的外包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，6、包裝破損不能使用（4）手術(shù)物品查對(duì)：體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等需認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，洗手、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。5.消毒供應(yīng)室查對(duì)制度（1）物品回收查對(duì)制度：五查：查品名、數(shù)量、性能、規(guī)格、清潔預(yù)處理情況。（2）物品包裝查對(duì)制度:六查：查包內(nèi)器械和敷料的品名、洗滌質(zhì)量、物品性能規(guī)格、數(shù)量、日期、簽名。（3）消毒滅菌查對(duì)制度：裝鍋前：查數(shù)量、規(guī)格、裝載及滅菌方法。裝鍋后7、：查壓力、溫度、時(shí)間。卸載時(shí)：查濕包、破損包、查化學(xué)指示帶變色情況、查監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色情況。（4）物品發(fā)放查對(duì)制度：三查：物品存放時(shí)查、發(fā)放時(shí)查、發(fā)放后查。六對(duì)：對(duì)物品、滅菌日期、滅菌標(biāo)志、簽名、數(shù)量、科室。（5）搶救包必須經(jīng)二人核對(duì)簽名后方能封包。（6）物資出入庫(kù)查對(duì)制度：五查：查廠家批號(hào)、有效期、品名、規(guī)格、數(shù)量。6.飲食查對(duì)制度（1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床前飲食卡，查對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的種類（2）發(fā)飲食前、查對(duì)飲食單與飲食種類是否符合。（3）治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。（4）就餐前在患者床前再查對(duì)一次。（三）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.基本要求（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下8、達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（2）醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急患者或手術(shù)中需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須大聲復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記書面醫(yī)囑。（3）對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或擅自更改，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。（4）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時(shí)及時(shí)記錄并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。（5）因故未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)9、囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。（6）凡需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要作好交班，交接清楚。（7）計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理的監(jiān)控，在醫(yī)囑錄入、核對(duì)、匯總、生成、總查、刪除等每一個(gè)處理環(huán)節(jié)中，實(shí)行操作碼管理。操作碼與操作人員一一對(duì)應(yīng)，由操作人員自行化管理，操作人員只有憑借操作碼才能進(jìn)入計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理系統(tǒng)，操作人員的姓名可在總臺(tái)顯示。 2.長(zhǎng)期醫(yī)囑 （1）長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（2）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：Qd 8:00 Bid 8:00 16:00Tid10、 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 0:00 3.臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行（15分鐘內(nèi)）。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。 （2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆11、在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽全名。（3）藥物敏試結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“”標(biāo)記，并簽名。（七）護(hù)理不良事件管理和報(bào)告制度 1.護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。包括跌倒、墜床、燙傷、走失、自殺、給藥錯(cuò)誤、管道異常脫落、輸液（血）反應(yīng)、采血錯(cuò)誤、血液/體液暴露、銳器傷、投訴、手術(shù)接錯(cuò)患者、器械清洗不徹底、打包錯(cuò)誤等。2.不良事件分級(jí)： 級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件（未造成12、后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 3.護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。 4.各科建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，完善重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理，如預(yù)防導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡等，認(rèn)真落實(shí)，預(yù)防各類不良事件發(fā)生。 5.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告程序。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)接到、級(jí)事件報(bào)告后，立即口頭報(bào)告科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，非正常上班時(shí)間同時(shí)上報(bào)院總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單13、并上報(bào)；護(hù)士長(zhǎng)接到、級(jí)事件于24小時(shí)內(nèi)口頭逐級(jí)上報(bào)，并將護(hù)理不良事件報(bào)告單于一周內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部，不得延誤與隱瞞。 6.發(fā)生護(hù)理不良事件后要積極采取補(bǔ)救措施，以減少和消除事件造成的不良后果。 7.發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事件的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。 8.各科室完善護(hù)理不良事件記錄。對(duì)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、討論分析及整改措施均需詳細(xì)登記，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織落實(shí)整改。 9.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按其情節(jié)及性質(zhì)，一周內(nèi)組織全科人員或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出整改措施。 10.護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)對(duì)14、上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì)，提出整改意見，反饋給科室并督促改進(jìn)。 11.對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人實(shí)行非懲罰制，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分，并與科室、護(hù)士長(zhǎng)年終績(jī)效考核掛鉤。（十二）搶救車管理制度1.搶救物品、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定量保管、定位放置、定期消毒）、“三無”（無破損、無過期、無變質(zhì)）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。2.搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔，搶救器械、設(shè)備應(yīng)處于良好功能狀態(tài)，無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求。3.凡搶救藥品、物品必須固定，保持一定的基數(shù)，編號(hào)排列，每班按基15、數(shù)清點(diǎn)藥品、物品，并于搶救車藥（物）品交接登記本上做好記錄；護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，并做好記錄，賬物相符；交接本班班交接，并按要求認(rèn)真填寫數(shù)量。4.藥品放置以規(guī)范并方便急救使用為原則，每種藥品應(yīng)按有效期排列從左至右、由遠(yuǎn)至近，先用最右邊，補(bǔ)充時(shí)放置在最左邊（左進(jìn)右出）。5.建立搶救藥品一覽卡、搶救車平面圖，確保醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)獲取搶救藥品和物品；建立搶救車藥品近效期登記本，對(duì)于有效期低于3個(gè)月的藥品，用登記本做好記錄，確保先使用。6.各科室的搶救車按要求統(tǒng)一配備，搶救藥品、物品使用后及時(shí)補(bǔ)齊（8h內(nèi)），并于搶救藥品變更登記本上登記，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)及時(shí)交班，在交班登記本注明并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)16、調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。7.搶救車定點(diǎn)放置，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。為確保醫(yī)療安全，防止因錯(cuò)誤識(shí)別患者而發(fā)生的醫(yī)療事故，使住院患者權(quán)益及生命安全得到最大保障，醫(yī)院特制定患者身份識(shí)別制度。（十五）患者身份識(shí)別制度1.醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行給藥、輸血或標(biāo)本采集等各項(xiàng)診療活動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名+年齡兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。2.住院和留觀患者必須建立床頭標(biāo)識(shí)卡，使用手腕標(biāo)識(shí)帶。3.對(duì)于能有效溝通的患者，護(hù)士應(yīng)與患者實(shí)行雙向核對(duì)，查對(duì)床頭牌后，要求患者自行說出本人姓名+年齡，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4.對(duì)無17、法溝通的患者，如昏迷、神志不清、無自主能力、無名氏、新生兒、手術(shù)、不同種語言交流障礙或鎮(zhèn)靜期間的患者等，必須使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別，在進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)前除核對(duì)床頭牌以外，必須核對(duì)腕帶上的信息，并請(qǐng)其家屬或監(jiān)護(hù)人陳述患者姓名+年齡，核對(duì)無誤后方可進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)。5.急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)送、接收患者，交接雙方進(jìn)行查對(duì)交接認(rèn)真識(shí)別患者身份，并填寫交接記錄。（二）藥品管理制度 1.病房應(yīng)根據(jù)病種特點(diǎn)保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床應(yīng)急使用。2.病房住院患者用藥根據(jù)醫(yī)囑每日由專人從藥房統(tǒng)一領(lǐng)取，并分床號(hào)單獨(dú)存放在相應(yīng)藥柜內(nèi)。3.藥柜應(yīng)保持清潔、干燥，藥品定位存放、18、標(biāo)識(shí)清晰，避免高溫高熱，特殊藥品按照“藥品說明”要求儲(chǔ)存。4.藥品應(yīng)專人管理，每日整理，每月清點(diǎn)，做到“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效），工作人員不得擅自取用。嚴(yán)禁使用發(fā)生沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡乃幤罚祟愃幤返怯浐笊辖凰巹┛铺幚怼?.針劑應(yīng)原裝盒放置，內(nèi)外名稱相符，包裝完整，藥瓶無裂縫，無沉淀，嚴(yán)禁裸放、混放。每種藥品應(yīng)按有效期排列從左至右，先用最右邊，補(bǔ)充時(shí)放置在最左邊（左進(jìn)右出）。6.靜脈液體貯放時(shí)應(yīng)保持瓶身干凈，抽查液體肉眼觀察無沉淀物、無雜質(zhì)，按有效期先后順序由遠(yuǎn)至近擺放。嚴(yán)禁液體柜上放置寫有患者床號(hào)、姓名、藥名的液體。7.外用藥品單獨(dú)定位存放，包裝完整19、，標(biāo)識(shí)清晰，有濃度、配署單位及有效期，開啟后保存需保持密閉，防止溶液蒸發(fā)。8.搶救藥品應(yīng)固定存放于搶救車內(nèi)，做到“四定、三無、二及時(shí)、一專”，每日檢查，并嚴(yán)格交接班。9.氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，有警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班，并有使用劑量限制。易混淆（看似、聽似）、一品多規(guī)或多劑型藥品有警示標(biāo)識(shí)。10.毒、麻、劇、限藥應(yīng)設(shè)專用柜加鎖存放，專人保管，保持一定基數(shù)，嚴(yán)格交接班，用后由醫(yī)師開專用處方領(lǐng)取并登記。11.患者自行購(gòu)買藥品，須由主管醫(yī)師開具自備藥品醫(yī)囑，護(hù)士注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)妥善保存。12.各類藥品（瓶）開啟后需注明啟用時(shí)間、用法、過期日期。藥品使用有效期為：抽吸藥20、液、配置靜脈用液體2小時(shí)內(nèi)；靜脈留置針肝素封管液2小時(shí)，冰箱保存；胰島素注射液開啟后常溫保存3日；未開封胰島素冰箱貯存。13.病區(qū)冰箱專人管理，定期清潔。冰箱內(nèi)有溫濕度計(jì)，藥品按儲(chǔ)藏溫度有序存放，藥品標(biāo)簽清楚。冰箱內(nèi)無私人物品，嚴(yán)格交接班并填寫冰箱溫濕度。 14.藥品使用應(yīng)遵循“先進(jìn)先出”的原則。15.新藥入科要組織學(xué)習(xí)，掌握配伍禁忌和注意事項(xiàng)。（二十）配血標(biāo)本采集及運(yùn)送交接制度1.確定患者輸血后，2名醫(yī)護(hù)人員（至少一名注冊(cè)護(hù)士）持臨床用血申請(qǐng)單在床旁核對(duì)患者有關(guān)信息后，采集血樣。2.申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞制劑：將“擬紅細(xì)胞懸液”、“血型”和“交叉”配血等標(biāo)簽（信息填寫正確完整）分別貼在輸血申請(qǐng)單和E21、DTA抗凝一次性真空試管上（2管）；申請(qǐng)輸注血漿、血小板、冷沉淀等血液制劑：將“擬血漿”和“血型”等標(biāo)簽分別貼在輸血申請(qǐng)單和EDTA抗凝的一次性真空試管上（1管）。3.采集血樣時(shí)，要求意識(shí)清楚患者陳述自己姓名、性別、年齡、床號(hào)、血型（已知紅細(xì)胞ABO血型與RhD血型）等信息確認(rèn)其身份；如患者意識(shí)不清，通過詢問患者的直系親屬或相關(guān)人員，確認(rèn)其身份。身份確認(rèn)無誤后實(shí)施血樣標(biāo)本采集。4.采集患者血樣：EDTA抗凝血23ml，新生兒至少1.5ml。5.采集后，再次核對(duì)標(biāo)本管、申請(qǐng)單信息與患者相符，采血人員必須在臨床用血申請(qǐng)單上全名簽字。6.采集時(shí)需注意：（1）不能從補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取，嚴(yán)禁從輸液管中22、抽取血樣。（2）采集配血標(biāo)本，一次只采集一人，禁止多個(gè)患者同時(shí)采集。（3）非急診患者首次檢測(cè)血型的標(biāo)本不得與配血標(biāo)本一同抽取和送檢，須保證檢測(cè)血型的標(biāo)本與配血標(biāo)本系不同時(shí)間分別采集。（4）首次輸血的患者有至少兩次血型結(jié)果（不同時(shí)間抽取的患者血型樣本結(jié)果）。（5）防止血樣溶血，有溶血時(shí)必須重新采集。（6）如患者需應(yīng)用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳制劑等藥物治療時(shí)，應(yīng)在輸注藥物前采集血樣備用。倘若輸注后采集的血樣，應(yīng)在臨床用血申請(qǐng)單上注明并及時(shí)告知輸血科。7.采集好的標(biāo)本連同臨床用血申請(qǐng)單由臨床科室醫(yī)護(hù)人員送到輸血科，并在標(biāo)本驗(yàn)收登記本上做好記錄，登記內(nèi)容應(yīng)包括受檢者個(gè)人信息、檢測(cè)目的、項(xiàng)目23、送檢時(shí)間以及送檢人、接收人簽名等。6.臨床醫(yī)護(hù)人員（經(jīng)專門培訓(xùn)）需攜帶患者血型報(bào)告單及取血箱(帶蓋清潔容器)取血。7.取血者與發(fā)血者共同做好“三查八對(duì)”，準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字。8.血液發(fā)出后一律不得退回。9.為確保血液質(zhì)量，避免浪費(fèi)，同時(shí)又能滿足臨床輸血救治的基本要求，原則上要求：（1）紅細(xì)胞一次最多取4個(gè)單位；（2）血漿一次最多取1000ml，血漿置換患者除外；（3）機(jī)采血小板一次最多取1個(gè)治療量；（4）冷沉淀一次最多取10個(gè)單位。（二十一）血液輸注制度 1.血液取回后醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)受血者信息、供血者信息和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單（出庫(kù)單）三者間的信息一致性，并進(jìn)行血液質(zhì)量檢查，確認(rèn)無誤24、后，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷前往床旁再行“三查八對(duì)”后實(shí)施輸血。2.取回的血液制劑應(yīng)盡快輸注（30min內(nèi)），科室不得自行儲(chǔ)存。（1）出庫(kù)后的全血或紅細(xì)胞和血漿必須在4h內(nèi)輸注完畢；（2）血小板、血漿和冷沉淀應(yīng)以病人能耐受的最快速度盡快輸注完畢。3.輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，必須稀釋時(shí)，只能采用靜脈注射生理鹽水進(jìn)行稀釋。4.輸血前還應(yīng)告知患者或（和）親屬一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、顏面潮熱、呼吸短促或煩躁不安等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)護(hù)人員。5.發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38以下方能實(shí)施。6.應(yīng)用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。7.輸血前后應(yīng)用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)25、輸注不同獻(xiàn)血者的血液制劑（尤其是紅細(xì)胞制劑）時(shí)，前一袋血液制劑輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血液制劑繼續(xù)輸注，輸血器應(yīng)至少每4h更換一次。8.輸血過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守先慢后快的原則，輸血最初15min內(nèi)應(yīng)將范圍控制在2ml/min并嚴(yán)密觀察受血者病情變化，若無不良反應(yīng)再據(jù)患者病情和年齡調(diào)整輸注速度，并繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者癥狀與體征。9.護(hù)人員應(yīng)在輸血開始前、輸血開始時(shí)、輸血后15min以及輸血過程中每30min 1次、輸血結(jié)束時(shí)、輸血結(jié)束后每30min 1次連續(xù)2次對(duì)患者一般表現(xiàn)、生命體征、液體出入量等進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，并需記錄輸注血液制劑種類和劑量。10.輸血過程中若出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，26、應(yīng)立即給予停止輸血，并馬上更換生理鹽水維持靜脈通路，同時(shí)立即通知值班醫(yī)生和輸血科人員，對(duì)患者進(jìn)行檢查、治療和搶救。護(hù)理人員對(duì)患者發(fā)生的癥狀、包括干預(yù)或采取的措施應(yīng)及時(shí)記錄，確定不再需要輸血的，嚴(yán)禁將相關(guān)的血袋、剩余的血液和輸血器丟棄，必須將其送回血庫(kù)以便進(jìn)行調(diào)查、分析，并及時(shí)填寫臨床輸血療效評(píng)價(jià)記錄，并由輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。11.疑似輸血引起不良后果的、需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)人員到場(chǎng)，醫(yī)患雙方共同參與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物的封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保管；需要檢驗(yàn)的血液，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同指定依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)27、生行政部門指定。12.輸血前后均須用注射用生理鹽水沖洗管道。連續(xù)輸注不同供血者血液時(shí)，前一袋血液輸盡后，須用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再進(jìn)行下一袋血的輸注，連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)至少每4h更換一次。13.輸血完畢后應(yīng)立即整理輸血記錄，將血液交叉試驗(yàn)報(bào)告單、血液出庫(kù)記錄單存入病歷保存。將空血袋放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)用帶蓋容器24h內(nèi)送回輸血科并在血袋保存記錄本上登記。（五）危重患者搶救工作制度1.各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，由有豐富工作經(jīng)驗(yàn)和較高技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)。遇重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。228、.搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查，保持完好狀態(tài)。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。3.搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點(diǎn)記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。4.各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。5.參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。6.值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求對(duì)危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。7.遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭(zhēng)，首先給與給氧、吸痰、建立29、靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等初步緊急處理措施，同時(shí)通知值班醫(yī)師。8.危重患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。9.原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師大聲復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。10.搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物，因搶救患者未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11.對(duì)患者進(jìn)行搶救的同時(shí)，要注意做好患者及家屬的安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時(shí)與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。12.做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理30、。（七）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1.責(zé)任護(hù)士對(duì)院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群和院外帶入壓瘡的患者，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡護(hù)理和監(jiān)控管理措施，填寫壓瘡管理的各項(xiàng)表格，同時(shí)在護(hù)理病歷中做好相應(yīng)記錄。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，表格隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接。2.昏迷、癱瘓、極度消瘦、低蛋白血癥、水腫、惡病質(zhì)、臟器衰竭、肢體活動(dòng)受限、強(qiáng)迫體位、大小便失禁的患者，以及大手術(shù)后病情變化和呼吸、心跳驟停等特殊患者需絕對(duì)制動(dòng)時(shí)，必須由主管醫(yī)師在病程中作相關(guān)病情記錄。3.責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者8小時(shí)內(nèi)需使用住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，2448小時(shí)后對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估。在評(píng)估過程中，如果患者在同一評(píng)分項(xiàng)目中有兩種以上的不31、同得分，按最低分計(jì)算。當(dāng)患者Braden評(píng)分18分時(shí)，經(jīng)科室護(hù)士長(zhǎng)審核簽字后可停止評(píng)估，如病情變化需再次評(píng)估。4.患者壓瘡評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)性判定及管理。Braden評(píng)分分值18分15-18分13-14分10-12分9分風(fēng)險(xiǎn)性輕度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)極高度危險(xiǎn)科室評(píng)估頻次病情穩(wěn)定者1次/周2次/周3次/周1次/日病情變化者病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估與家屬溝通必要時(shí)溝通溝通并簽字記錄必要時(shí)記錄上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)上報(bào)、審核并簽字上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)必要時(shí)上報(bào)、審核并簽字科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)診時(shí)限24小時(shí)上報(bào)壓瘡管理小組必要時(shí)上報(bào)會(huì)診時(shí)限必要時(shí)24小時(shí)5.當(dāng)患者Braden評(píng)分12分時(shí)，經(jīng)科室護(hù)士長(zhǎng)審核后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)審核確定后32、將其納入監(jiān)控對(duì)象，對(duì)其實(shí)施每周2次的壓瘡監(jiān)控；當(dāng)Braden評(píng)分9分時(shí)，科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，壓瘡監(jiān)控小組對(duì)其評(píng)分進(jìn)行審核，對(duì)評(píng)分準(zhǔn)確者，科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施每周2次壓瘡監(jiān)控，壓瘡監(jiān)控小組實(shí)施每周1次壓瘡監(jiān)控，查看、指導(dǎo)各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況。科護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡監(jiān)控小組均要在高危壓瘡監(jiān)控記錄單上記錄。6.手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)需對(duì)壓瘡發(fā)生高危人群進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/難免壓瘡申報(bào)表。手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分25分，10-12分為低度危險(xiǎn)，13-16分為中度危險(xiǎn)，17分為高度危險(xiǎn)，分值越高壓瘡危險(xiǎn)性越高。評(píng)分10分者，護(hù)士應(yīng)將評(píng)估結(jié)果告知患者或家屬后并請(qǐng)其在評(píng)估單上簽字，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)33、，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審核，同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)控護(hù)士在術(shù)中對(duì)患者實(shí)施有效的壓瘡預(yù)防措施，防止壓瘡發(fā)生。評(píng)分17分時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在次日晨將手術(shù)高度危險(xiǎn)患者皮膚評(píng)估結(jié)果上報(bào)護(hù)理部備案。7.責(zé)任護(hù)士對(duì)已發(fā)生壓瘡（含院外帶入壓瘡）的患者要進(jìn)行皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估，填寫住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、皮膚壓傷觀察記錄單和壓瘡登記及處理記錄本，將評(píng)估結(jié)果告知患者或家屬后并請(qǐng)其在皮膚壓傷觀察記錄單上簽字，同時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)須在24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，護(hù)理記錄和壓瘡評(píng)分是否客觀、真實(shí)，并在住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單和壓瘡登記及處理記錄本上簽字。8.對(duì)發(fā)生了壓瘡（含院外帶入壓瘡）的患者，護(hù)士34、長(zhǎng)按照壓瘡上報(bào)及監(jiān)控流程逐級(jí)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于48h內(nèi)查看患者，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在壓瘡登記及處理記錄表上簽字，以示負(fù)責(zé)。對(duì)期及以上壓瘡患者，護(hù)理部應(yīng)于接到報(bào)告后48h內(nèi)組織院內(nèi)壓瘡監(jiān)控小組會(huì)診。9.對(duì)院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生難免性壓瘡患者，如科室未填寫壓瘡管理的各項(xiàng)表格或未及時(shí)上報(bào)，將按院內(nèi)發(fā)生壓瘡不良事件處理。10.護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并作記錄。若科室有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或他人舉報(bào)并證實(shí)者，將按照“護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度”和“護(hù)理目標(biāo)管理”相關(guān)要求處理。11.壓瘡監(jiān)控小組負(fù)責(zé)對(duì)疑難壓瘡會(huì)診；對(duì)院外帶入和院內(nèi)發(fā)生的壓瘡給予護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)控。對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，必須由監(jiān)控小組2名35、以上成員提出鑒定意見后處理。12.難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。（1）申報(bào)條件：以下第、條為必備條件，合并第條中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)，可申報(bào)難免壓瘡。Braden評(píng)分9分；手術(shù)患者術(shù)前評(píng)分17分。強(qiáng)迫體位/被動(dòng)體位，如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、意識(shí)障礙、骨盆骨折、偏癱/截癱/四肢截癱、疼痛等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身。大小便失禁、高度水腫、極度消瘦、血清蛋白30g/L、年齡70歲、依從性差，手術(shù)患者術(shù)中低體溫、控制性降壓或休克。（2）申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部報(bào)告并提交壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及難免壓瘡申報(bào)表，壓瘡監(jiān)控小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后護(hù)理部備案在冊(cè)。（3）跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病36、例由壓瘡監(jiān)控小組組織院內(nèi)護(hù)理壓瘡會(huì)診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者具體情況組織實(shí)施。運(yùn)用高危壓瘡監(jiān)控記錄表，科護(hù)士長(zhǎng)每周2次查房、監(jiān)控小組每周1次對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。（八）患者跌倒/墜床預(yù)防及報(bào)告制度1.護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，對(duì)疼痛、意識(shí)不清、孕婦、70歲以上、14歲以下、行動(dòng)不便和殘疾患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危患者懸掛警示標(biāo)志。 2.對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，做好交接班。 3.及時(shí)告示患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒/墜床的重要意義，并積極配合。 4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 5.如37、果患者發(fā)生跌倒/墜床，應(yīng)執(zhí)行以下內(nèi)容：本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對(duì)患者身體的損害或?qū)p害降至最低。值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)立即電話報(bào)告護(hù)理部，、級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告，、級(jí)事件報(bào)告單于一周內(nèi)報(bào)送到護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。 6.發(fā)生患者跌倒/墜床的科室如有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。 7.護(hù)理部定期進(jìn)行分析與預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（十四）圍手術(shù)期評(píng)估制度1.評(píng)估原則要求真實(shí)、全面、客觀、及時(shí)；通過對(duì)圍手術(shù)期患者評(píng)估，掌握患者基本情況和護(hù)38、理服務(wù)需求，為患者圍手術(shù)期護(hù)理措施落實(shí)提供依據(jù)和支持。2.評(píng)估內(nèi)容包括手術(shù)患者一般情況、病史、過敏史、身體狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、手術(shù)類型與麻醉方式、術(shù)后病情、并發(fā)癥評(píng)估以及心理和社會(huì)支持情況等。3.評(píng)估應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員完成，并記錄簽字。4.普通患者綜合評(píng)估原則上應(yīng)在入院后本班內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，特殊情況除外。5.術(shù)前責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)配合主管醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6.手術(shù)室護(hù)士在麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成三方、三階段的核查。7.手術(shù)結(jié)束后，病房監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)患者術(shù)后情況及時(shí)評(píng)估并記錄。8.39、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)定期督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)。（三十二）危急值報(bào)告制度 1.“危急值”報(bào)告程序（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn) ）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在危急值電話通知記錄本上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。（2）臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室危急值電話通知記錄本上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（3）主管醫(yī)師或值班醫(yī)師若判斷該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如果認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。（4）主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。（5）各科室根據(jù)報(bào)告危急值內(nèi)容，結(jié)合患者病情進(jìn)行必要的討論，并將討論內(nèi)容記錄在科室疑難病歷討論記錄本上。 2.各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。