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1、醫院護理管理制度（查對、記錄書寫）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 分級護理，是根據病情規定的臨床護理要求。醫師根據病情決定等級以醫囑的形式下達。分為特級護理及一、二、三級護理，并做出相應的標記。一、特級護理病情依據1. 病情危重，隨時需要搶救，如ICU的病人，大出血、休克病人。2. 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如瓣膜置換術及臟器移植等病人。3. 各種嚴重外傷、大面積燒傷。護理要求1. 設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2. 根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。做好危2、重癥患者護理記錄。3. 認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。二、一級護理 病情依據：1. 重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2. 各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3. 癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。 護理要求： 1. 根據病情臥床休息，協助病人做好生活護理。2. 觀察病人的心理變化，做好心理護理。 3. 嚴密觀察病情變化，生命征不穩定時，根據病情隨時巡視病人，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。4. 加強營養，鼓勵病人進食，。5. 做好基礎護理，預防護理并發癥，保持室內清3、潔整齊、按時開窗通風.三、二級護理 病情依據： 1. 病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床等生活不能自立者。2. 年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3. 一般手術后或輕型先兆子癇等。 護理要求： 1. 臥床休息或根據病人情況在床上坐起。2. 觀察病情和特殊治療、用藥后的反應，根據病情每12小時巡視病人一次。3. 做好基礎護理，防止發生護理并發癥。 4. 給予生活上必要的照顧。四、三級護理 病情依據： 1. 輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2. 各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。 3. 可以下床活動，生活可以自理。 護理要求：1. 每日測量體溫、脈搏、呼吸4、二次，觀察掌握病人的病情、心理狀況，做好基礎護理。2. 督促病人遵守院規，保證休息，予以飲食指導，每日巡視二次。3. 產婦可進行婦幼衛生保健咨詢指導。4. 進行健康教育，提高病人自我保健能力。護理記錄書寫管理制度1.護理記錄由具有執業資格護士書寫，見習及實習護士所書寫護理記錄，需有帶教老師審閱簽名。2.護理記錄一律使用鋼筆或碳素筆填寫，要求眉欄項目齊全。3.護理記錄要使用醫學術語，記錄準確、及時、完整、客觀、真實。4.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫護理記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。5.護理記錄質控小組每月定期抽查終末或運行病歷護理記錄書寫情況。依據護理記錄書寫評價標5、準，考核成績納入月考核與獎金掛鉤，并做為護士長年底綜合考核要素。護理記錄書寫原則護理記錄是病歷的重要組成部分，護理記錄書寫應遵循以下原則：1.符合“病歷書寫的基本規則和要求”。應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則。2.記錄應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；不能遺失、涂改或偽造，應隨病歷統一保存。3.護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、語句通順、表達準確、標點正確、眉欄項目齊全。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.記錄應使用規范醫學術語，并由注冊護士簽全名，不許蓋印章；實習護生和新畢業的見習護士書寫的記錄由帶教的注冊護士復簽名6、；進修生需護理部、科室、病區考核合格報護理部備案后方可獨立書寫護理記錄，考核不合格者應由指導老師審閱、修改并復簽名。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫病歷的責任，修改應注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辨。5.根據患者的現狀及醫囑內容和護理常規的要求進行記錄；提供最新、最完整、最少重復、對患者病情有意義的資料；對于護理觀察病情描述時，應突出重點、簡明扼要，；各項錄記內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化、護理措施、執行醫囑情況、治療與護理效果等。6.因搶救急?；颊撸茨芗皶r記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救時間和補記時間。醫囑查對制度1醫囑須查對后7、方可執行，應做到班班查對。2處理醫囑與查對醫囑者須簽全名。3臨時醫囑記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清楚后方可執行，口頭醫囑、醫囑不規范醫師未簽名、治療醫囑不注明時間、劑量、用法不予執行。4搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述一遍，并請醫師核對藥物，無誤后方可執行，保留用過的安瓿，經二人核對醫師補寫醫囑后再棄去。5護士長參與每周總查對醫囑兩次。服藥、注射、輸液查對制度1必須嚴格執行三查七對：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓿有無裂痕，大液體有無瓶口松動、渾濁、沉淀、絮狀物，有效期8、與批號。不符合要求與標簽不清不得使用。3擺藥后必須經第二人查對后方可執行。4易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史。用多種藥物時注意配伍禁忌。5治療時，如病人提出疑問，查清后方可執行。輸血查對制度1 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。2 查輸血單與血袋標簽上血型、血量、血袋號是否一致，交叉配血報告有無凝集。3 查病人的床號、姓名、年齡、住院號、血型。4 輸血前交叉配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。5 輸血完畢，保留血袋24小時，病人無反應后方可棄置。手術查對制度1.接病人時查對病人的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、術前用藥、病歷及 X光片等。2.手術前查9、對病人姓名、診斷、手術部位、麻醉方法、麻醉用藥。3凡體腔或深部手術，必須術前、縫合前、縫合后經二人清點所有器械、敷料，并登記簽名。4核對手術標本無誤后進行登記，并送病理室。5手術使用的無菌物品須查對滅菌指示卡證明已達無菌方可使用。供應室查對制度1準備器械包時，查對物品名稱、數量、質量及清潔度。2發出器械包時，查對名稱、數量、及滅菌日期。3收回器械包時，查對名稱、數量、質量，有無破損及清潔處理情況。4滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌指示卡，溫度計及有無濕包，符合要求方可使用。護理值班交接班制度交接班制度是保證醫療護理工作晝夜連續進行的一項重要措施，護理人員必須嚴肅認真地貫徹執行。1 值班人10、員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。2 每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，認真看交班報告及護理記錄，清點物品、藥品，接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，并給下一班做好準備工作。如用品、器械等，以減少接班者的忙亂。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。如遇特殊情況，必須做詳細的交代，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常用器械、被服等以利于夜班工作。4 交班中如發現病情、治療、器械物品等交代不清，應立即查問，接班時發現問題應由交班者負責，接班后發現問題，應由接班者負責。5 白班交班報告應由主班護士書寫，護理11、記錄由責任護士書寫，夜班交班報告及護理記錄均由值班護士書寫。要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，運用醫學術語。如進修護士或護生書寫時，帶教護士或護士長要負責審閱并簽名。6交接班的方法和要求：（1） 集體交接班：早晨集體交接班時應站立并認真聽取夜班交班，做到：交班本上要寫清，口頭交代要講清，病人床頭要看清。交班清楚后方可下班。（2） 中午班，小夜班及大夜班均應進行床頭、口頭及書面交班。（3） 危重病人必須到床頭交接，內容包括病情、護理、醫囑執行情況，特殊用藥、液體出入量、特殊記錄等。7交班內容：（1）交清住院病人總人數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數、以及新入院、危重病人、搶救12、病人、大手術前后或有特殊檢查處置、病情變化的病人。（2）交代醫囑執行情況。對尚未完成的工作，也應向接班者交代清楚。（3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡的發生，及基礎護理完成的情況。（4）交代常備貴重、毒麻藥品及搶救藥品、器械、儀器等的數量與效能，交接班者均應簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況。危重患者護理管理制度1.嚴格執行危重病人床頭交接班制度。2.依據護理常規和等級護理標準要求對危重病人制定確實可行的護理計劃，措施具體，按計劃落實并及時準確記錄。3.按照護理程序，密切觀察患者病情變化，與生命體征并及時做好記錄。4.根據醫囑為病人進行各13、項檢查、操作項目；依據醫囑準確、及時為病人進行輸血輸液等治療操作，除急救外不得執行口頭醫囑。5. 依據?？萍膊∽o理常規及時為病人進行?？谱o理，同時為病人做好基礎護理，預防并發癥。6.備齊各種監護儀器急救器材與搶救藥品，使之處于良好備用狀態。7. 根據病情及時變換體位，注意皮膚護理，預防壓瘡，注意做好口腔護理，預防口腔炎。8.認真執行各種管道護理規程，預防醫院內交叉感染。9.對神志不清的病人實施約束護理，要執行告知程序，并加強對約束肢體局部護理，預防損傷。護理搶救工作制度1.搶救藥品、器材、設備要齊全完備，做到定人管理、定點放置、定期消毒、定量供應、定時核對，用后及時補充。2.值班人員必須熟練掌14、握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。3.凡參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各種規章制度。醫師到來之前，護理人員應根據病情給予緊急處理。4.嚴密觀察病情變化，危重病人就地搶救，病情穩定后方可移動。有監護室的病區可酌情移至監護室。5.嚴格執行交接班制度，病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細記錄。6.及時與病人家屬及單位聯系。7.搶救完畢，整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須做好護理記錄的補記。護理業務查房、會診制度1.為了提高護理質量和護士業務水平，建立護理業務查房制度。2.護理業務查房對象主要是重癥搶救病例、疑難病例和特殊病例、新開展的手術和檢查、新開展的護理技術操作教學病例等。3.護理業務查房由護士長主持，必要時護理部派人參加，由主管護師和責任護士報告病歷。4.查房前應做好準備工作，按查房內容分別制定專人負責。5.各科室每月至少組織12次護理查房。6.認真做好查房記錄，及時總結查房經驗。7.屬于護理業務上的疑難問題，涉及多學科護理業務，本科室難以解決的，由護士長提交護理部，組織全院會診。