醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量查對等核心制度.doc
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上傳人:職z****i
編號:1139534
2024-09-08
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1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、查對等核心制度編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號: 護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度 1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會,負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。2、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級):由24人組成,病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制,及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足,對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析,制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋,每月填寫檢查登記表及2、護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。 科護(hù)理質(zhì)量控制組(級):由35人組成,科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查,填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組,對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析,制定切實可行的措施并落實。 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級):由69人組成,護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改。 3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查3、。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價,不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報護(hù)理部。 4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果,科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部,護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價,填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。6、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況,每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會,每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員二、病房管理制度1、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé),科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)護(hù)人員4、參加。2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度,加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度,及時進(jìn)行安全教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全,避免噪音,做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。4、統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律,堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙,工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上,工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用,出院時清點(diǎn)收回并做終末處5、理。7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備,并分別指派專人管理,建立帳目,定期清點(diǎn)。如有遺失,及時查明原因,按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時,要辦好交接手續(xù)。8、每月召開工休座談會1-2次,聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見,對患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進(jìn)工作。9、病房內(nèi)不接待非住院患者,不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員,對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長流水長明燈。11、保持病房清潔衛(wèi)生,注意通風(fēng),每日至少清掃兩次,每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急6、救知識培訓(xùn),提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、搶救時做到明確分工,密切配合,聽從指揮,堅守崗位。3、每日核對搶救物品,班班交接,做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期維修),“三及時”(及時檢查、及時消毒滅菌、及時補(bǔ)充)。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借,必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期,保證在有效期內(nèi)使用。4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī),確保搶救的順利進(jìn)行。5、嚴(yán)密觀察病情變化,準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單,記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。6、嚴(yán)格交接班制度和查對制度,在搶救患者7、過程中,正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚,護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,確認(rèn)無誤后再執(zhí)行;所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對,補(bǔ)開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護(hù)理記錄單,來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以說明。7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。8、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者,加床檔并采取保護(hù)性約束,確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急,護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。1、特級護(hù)理:1.1病情依據(jù)1.1.1病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的8、患者;1.1.2重癥監(jiān)護(hù)患者;1.1.3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;1.1.4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;1.1.5使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;1.1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;1.1.7其他有生命危險,需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1.2護(hù)理要點(diǎn):1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;1.2.2根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;1.2.3根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測量出入量;1.2.4根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實施安全措施;1.2.5保持患者的舒適和功能體位;1.2.6實施床旁交9、接班。2、一級護(hù)理2.1病情依據(jù)2.1.1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;2.1.2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;2.1.3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;2.1.4生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2護(hù)理要點(diǎn):2.2.1每小時巡視患者,觀察患者病情變化;2.2.2根據(jù)患者病情,測量生命體征;2.2.3根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;2.2.4根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實施安全措施;2.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護(hù)理:3.1病情依據(jù)3.1.1病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;3.1.2生活部分自理的患者。3.210、護(hù)理要點(diǎn):3.2.1每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;3.2.2根據(jù)患者病情,測量生命體征;3.2.3根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;3.2.4根據(jù)患者病情,正確實施護(hù)理措施和安全措施;3.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護(hù)理:4.1病情依據(jù)4.1.1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;4.1.2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。4.2護(hù)理要點(diǎn)4.2.1每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;4.2.2根據(jù)患者病情,測量生命體征;4.2.3根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;4.2.4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、護(hù)理值班、交接班制度1、護(hù)士必須實行24小時連續(xù)的輪班制,嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與11、護(hù)士長派班制度,不擅自調(diào)班,不得脫崗。2、值班護(hù)士必須堅守崗位,嚴(yán)守勞動紀(jì)律,做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕)、“十不”(不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利)3、按時交接班,提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。在交接未清楚之前,交班者不得離開崗位。4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài),保證各項治療、護(hù)理準(zhǔn)確、及時地完成5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”:衣著穿戴不整不交接;危重患者搶救時不交接;患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接;皮試結(jié)果未觀察、未記12、錄不交接;醫(yī)囑未處理完不交接;床邊處置未做好不交接;物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接;清潔衛(wèi)生未處理好不交接;未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接;護(hù)理記錄未寫完不交接。6、認(rèn)真詳細(xì)對患者實行逐個床頭交接,如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé),接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7、 交班報告在交班前1小時開始書寫,內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。8、 交接班的內(nèi)容:(1)病室患者的動態(tài)。2)患者的一般情況,醫(yī)囑執(zhí)行情況,重癥患者護(hù)理記錄,各種檢查標(biāo)本采集,各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況,檢查皮膚13、情況,各種管道的護(hù)理,術(shù)后患者病情及傷口情況等。(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用,搶救儀器及物品的備用狀況。(5)環(huán)境的整潔與安全,各項物品的處置情況。9、 交接班形式:集體早交班(醫(yī)護(hù)集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在1530分鐘完成。六、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時,必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名,執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對,每天總查對。每次查對后進(jìn)行登記,參與查對者簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、八對”。 三查:操作前、操作中、操作后查對;14、七對:對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、效期。3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍,確定無誤后執(zhí)行,并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時)。(二)、輸血查對制度:取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。 三查:血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好;八對:姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。(2)輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行(如果是再次輸血,要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄),并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。(3)輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留15、血袋1224小時,以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上,入病歷保存。(三)、服藥、注射、輸液查對制度(1)執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。(2)備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),注射劑安瓿有無裂痕,有效期和批號,藥品是否在有效期內(nèi),凡不符合要求的藥品,不得使用。(3)藥品備后,要有第二個人核對,準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。(4)易致過敏的藥物,給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。需做皮試的藥物,待皮試陰性后,方可抄治療卡,如皮試陽性或缺藥,應(yīng)及時記錄,并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。(5)使用毒、麻、限、劇藥品時應(yīng)反復(fù)核對,使用后保留安瓿備查,同時在毒、16、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。(6)發(fā)藥或注射時,如病人提出疑問,應(yīng)及時查清,無誤后方可執(zhí)行,并向病人解釋。(四)、手術(shù)查對制度 1、六查十二對:六查:(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。 十二對:科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時登記,并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱,巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、凡體腔或深部組織手術(shù),要在縫合前清點(diǎn)紗布、紗墊、17、棉球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。(五)、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時:查對名稱、數(shù)量,初步處理情況,器物完好程度。2、清洗消毒時:查對消毒液的有效濃度及配制濃度;浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時:查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前:查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求,裝放方法是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后:查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時:查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。818、一次性使用無菌物品:要查對批批檢驗報告單,并進(jìn)行抽樣檢查。9、及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析,查找原因并改進(jìn)。七、給藥制度1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥,不得擅自更改,對有疑問的醫(yī)囑,應(yīng)了解清楚后方可給藥,避免盲目執(zhí)行。2、了解患者病情及治療目的,熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用,向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查:操作前、操作中、操作后查。七對:床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4、做治療前,護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果,如有不良反應(yīng)19、要及時報告醫(yī)師,并記錄護(hù)理記錄單,填寫藥物不良反應(yīng)登記本。6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時,要注意配伍禁忌。7、安全正確用藥,合理掌握給藥時間、方法,藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用,避免久置引起藥物污染或藥效降低。8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后,由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤,應(yīng)及時報告、處理,積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。八、護(hù)理查房制度、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任隨時巡回查房,查護(hù)士勞動紀(jì)律,無菌技術(shù)操作,崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況,以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度20、等為主要內(nèi)容,并記錄查房結(jié)果。 2、每兩月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次,有詳細(xì)查房結(jié)果。 3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容,由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備,查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等,查房完畢進(jìn)行討論,并及時修訂護(hù)理計劃。 4、每月按護(hù)理工作要求,進(jìn)行分項查房,嚴(yán)格考核、評價,促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。、科護(hù)士長查房 1、隨時巡視病房,查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。 2、每月進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房,方法同護(hù)理部主任查房的要求。 3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時巡視病房,查各班護(hù)士職責(zé)21、執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。 2、每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房,典型病例或危重患者隨時查房,并做好查房紀(jì)錄。 3、組織教學(xué)查房,有目的、有計劃,根據(jù)教學(xué)要求,查典型病例,事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況,組織大家共同討論,也可進(jìn)行提問,由護(hù)士長做總結(jié)。、參加醫(yī)生查房: 病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房,以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。九、患者健康教育制度、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。、健康教育方式1、個體指導(dǎo):內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識,如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生;常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識;急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃22、生育等知識。在護(hù)理患者時,結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解:門診患者可利用候診時間,住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳:以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中,并及時進(jìn)行效果評價,責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。十、護(hù)理會診制度1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和23、護(hù)理操作技術(shù),均可申請護(hù)理會診。2、科間會診時,由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出,護(hù)士長同意后填寫會診申請單,送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成),并書寫會診記錄。3、科內(nèi)會診,由責(zé)任護(hù)士提出,護(hù)士長或主管護(hù)師主持,召集有關(guān)人員參加,并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員,或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。5、集體會診者,由護(hù)理部組織,申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情,并認(rèn)真記錄會診意見。十一、病房一般消毒隔離管理制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治,感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。2、醫(yī)務(wù)人員24、進(jìn)入感染患者房間,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施,必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下,病房應(yīng)定時開窗通風(fēng),每日2次。地面濕式清掃,必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時,應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換,在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后,應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理,特殊感染的患者采用一次性用品,用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識,專人負(fù)責(zé)回收。7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員,必要時穿隔離衣褲、戴口罩25、及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用,特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜,按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具,要分開使用,且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡,并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭,做到一桌一巾,每日12次。病床濕式清掃,做到一床一巾,每日12次。12、重點(diǎn)部門:如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十二、護(hù)理安全管理制度1、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)全26、科醫(yī)療護(hù)理活動質(zhì)量與安全,督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為,并及時上報主管職能部門。2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析,對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故,應(yīng)積極組織搶救,防止損害擴(kuò)大,同時妥善保管好書證和物證,及時上報相關(guān)主管部門,并根據(jù)事情輕重,在27天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論,查明原因,提出處理意見與防范措施。4、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者,加強(qiáng)安全保護(hù),嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。6、加強(qiáng)巡視病房,密切觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告,及時處27、理。7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度,病歷柜隨時上鎖。8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全,如:電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查,若有損傷,及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時上鎖;危險物品及藥品妥善保管;搶救用物和搶救藥品固定放置,隨時處于備用狀態(tài)。9、注意消防安全,保證消防通道通暢。任何人,任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。10、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度,進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修及實習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護(hù)士長的同意。11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品,任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢28、后必須清點(diǎn)檢查,不能遺留在病室內(nèi),工作人員工作服上不要使用大頭針或別針,以免刺傷患兒。12、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器,確保安全用電。13、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案十三、護(hù)理缺陷報告、討論分析和管理制度1、發(fā)生缺陷后,首先要積極采取搶救措施,嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后,相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管,不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌,患者標(biāo)本保留,以備鑒定,有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本,由當(dāng)事人登29、記事實經(jīng)過、原因及后果,責(zé)任性缺陷除及時向護(hù)士長匯報外,并于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié),護(hù)士長要于事故發(fā)生后12天內(nèi),缺陷發(fā)生后7天內(nèi),組織全科人員進(jìn)行分析討論,確定性質(zhì),查明原因,提出處理意見及防范措施,并及時匯報護(hù)理部。5、各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會,并向護(hù)理部提交缺陷、事故報表。6、凡實習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故,均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞或避重就輕,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證,按情節(jié)輕重加重處分。8、為了弄清事實真相,30、注意傾聽當(dāng)事人的意見,討論時要求本人參加,允許個人發(fā)表意見。9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組,對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定,并定期組織護(hù)士長分析討論,制定出防范措施10、在醫(yī)療護(hù)理工作中,因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷,引起患者或家屬不滿,以書面或口頭匯報方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見,均為護(hù)理投訴。11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴,認(rèn)真傾聽投訴者意見,使患者有機(jī)會陳述自己的觀點(diǎn),耐心安撫投訴者,并做好投訴記錄。12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致,認(rèn)真做好解釋說明工作,避免引發(fā)新的沖突。13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本,記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理31、結(jié)果及整改措施。14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施,對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎勵。十四、術(shù)前患者訪視制度1、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù),手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷,了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等),收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果;有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。 2、了解患者的心理狀態(tài),進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。3、做好術(shù)前宣教工作: 向患者講解有關(guān)的注意事項,如術(shù)前禁食、水,勿化妝,去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。 介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性32、。 介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。 4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷,護(hù)士態(tài)度要熱情,主動自我介紹耐心解答患者提出的問題,以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私,根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知,認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 5、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。十五、護(hù)理文件管理制度1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理,護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。2、醫(yī)療文件必須保持整潔,各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理,不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室,外出會診或轉(zhuǎn)院時,只許攜帶病歷摘要。4、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時檢查醫(yī)療文件記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時指33、出。5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次,凡進(jìn)入病案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。6、患者出院或死亡后,其病歷須按規(guī)定裝訂,由病案室負(fù)責(zé)保管,保存期不得少于30年。7、病室交班報告本,按要求記錄,用完后妥善保存1年,以備查閱。8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方,各種檢查申請報告單,證明文件等,只限于本單位使用,不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。十六、護(hù)理病歷討論制度1、目標(biāo):以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率,減少各類并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高,以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。 2、適應(yīng)范圍:護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題,危重病人護(hù)理,急救病人的34、搶救配合與護(hù)理,特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。3、要求(1)各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。(2)凡遇到危重、疑難等病例,病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論,并有記錄可查。(3)全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時間,由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。4)急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時內(nèi)完成。(5)護(hù)理病例討論時,護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé),由病區(qū)護(hù)士長主持,責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在的問題等,參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后,針對病人的情況對已實施的護(hù)理措施加以評價,對需解決的問題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓(xùn)等。(6)各科室至少每個月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。(7)護(hù)理部定期檢查落實情況,檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤。
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