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1、醫(yī)院住院病員病歷病案管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 病歷病案管理制度病案管理一、 病歷病案管理制度1. 每位住院病員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管，未使用時(shí)上鎖。2. 病員出院（或死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。3. 病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。4. 本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護(hù)，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的2、病歷不得遺失，否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。5. 住院病案原則上作永久保存。二、 病案保護(hù)與信息安全制度1.1 嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛護(hù)病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。1.2 病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。1.3 制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。1.4 加強(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要3、設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級審批 1.5 制定病案庫房的防護(hù)措施：病案庫房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。1.6 保持庫房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟取穸龋ㄆ谕L(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲劑噴酒地面。三、 病歷書寫制度1. 基本要求1.1 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。1.2 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查4、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。1.3 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1.4 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。1.5 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.6 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。1.7 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原5、來的字跡。1.8 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。1.9 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。1.10 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。1.11 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)6、構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2. 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求2.1 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.2 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.3 門（急7、）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.4 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2.5 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶8、救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。四、 電子病歷管理制度1. 為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、2010版病歷書寫基本規(guī)范及配套文件，綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。2. 參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。3. 電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、9、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。4. 電子病歷使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷：4.1 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；4.2 醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷。5. 電子病歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教10、科、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。6. 電子病歷的簽字：6.1 在電子簽名法尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；6.2 在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后，應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。7. 電子病歷的建立。病人就診時(shí)由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。8. 電子病歷的書寫11、要求：電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合2010版病歷書寫基本規(guī)范及配套文件的要求。9. 電子病歷書寫及修改權(quán)限9.1 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。9.2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。 進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。 副主診醫(yī)師書寫入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的12、醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認(rèn)。 上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。9.3 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。9.4 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。10. 電子病歷的完成時(shí)限10.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照浙江省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）文件要求在規(guī)定時(shí)13、間內(nèi)完成電子病歷的書寫。10.2 應(yīng)搶救極危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11. 電子病歷的修改留痕為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。12. 電子病歷的保存12.1 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。12.2 病歷文書必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，14、將該病歷及時(shí)送病案室存檔。12.3 若電子簽名實(shí)行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。13. 電子病歷安全性保護(hù)13.1 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。13.2 所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴(yán)格按照要求通過密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。13.3 在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。13.4 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，未經(jīng)同意15、和授權(quán)，無權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。14. 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換14.1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。14.2 患者及其家屬，公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。14.3 因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。14.4 在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。