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1、醫院醫囑查對及精神障礙報告管理制度附表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫囑查對制度一、醫囑查對制度（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。（3）對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。（4）搶救病員時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行。用過的空安瓿，須經2人核對后再棄去。搶救結束后小時2、內據實補齊醫囑并簽字。（5）整理醫囑、治療卡、服藥卡后，須經2人查對。（6） 護士長每周總查對醫囑1次。醫囑制度 一、醫囑制度 1、醫囑一般在上午 10:00 之前開出，要求層次分明，內容清楚。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。 2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。4、手術后和分娩3、后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑。 5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。 二、有疑問醫囑 1、有疑問醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤、醫囑內容違反治療常規、藥物使用規則、醫囑內容與日常醫囑內容有較大差別、醫囑有其他錯誤或者疑問。2、當班護士在遇到有疑問醫囑時，應向開出醫囑的醫師提出，要求該醫師重新核實無誤，并由醫師簽字確認方可執行。 3、當班護士對開具的有疑問醫囑提出質疑，找不到開具醫囑的醫師時，護士應4、當向該醫師的上級醫師或者科室主任報告，直到該醫囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認方可執行。 醫囑核對處理制度及流程 1、醫生下達醫囑后，辦公班護士認真仔細核對醫生錄入的電子醫囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）等。2、按醫囑處理原則：先臨時、后長期（先打印或抄寫后）執行的原則處理醫囑。3、將醫囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執行卡給責任班護士，責任班護士必須與辦公班護士共同查對醫囑無誤后備藥，請責辦班護士再次核對后方可執行。4、將護理部分如：吸氧或停止、灌腸、使用或停止心電監護等，寫到護理執行本上，責任護士與辦公班護士共同查對后方可執行。5、打印醫技執行單交給責任護士，由責任護士5、準備相應的標本容器，向病人告知留取標本及各項檢查的注意事項。6、對可疑的醫囑，必須查清后方可執行。7、凡需下一班執行的醫囑，應在交接班時口頭和書面均交待清楚。8、所有醫囑處理完成后，由責主班護士與責任班護士再次進行總查對并記錄簽名。9、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。10、緊急搶救情況下醫師下達的口頭醫囑，按“口頭醫囑制度與執行制度”里的規定執行。流程：醫生下達電子醫囑 護士點擊“醫囑審核”并仔細查對 點擊“核對執行” 對醫囑治療部分：點擊“生成處方”，打印輸液卡，責任班核對、備藥及執行 對護理部分：轉抄護理本，責任班核對、執行 記費 打印醫技執行單口頭醫6、囑制度與執行流程1、在非搶救情況下，護士不執行搶救醫囑及電話通知的醫囑。2、危重搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需重復一遍，得到醫生確認后方可執行。3、在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結束醫生應在六小時內據實補記所下達的口頭醫囑。5、在接獲電話醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執行。6、對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。口頭醫囑執行流程（1）醫生下達口頭遺囑（2）護士復誦一遍（3）與醫生共同核對藥物（4）實施治療護理（5）保留空安瓿（6）記錄口頭醫囑內容（7）醫生7、補開醫囑（8）護士簽名。醫院精神障礙報告與管理制度 為了更好地開展我院精神障礙患者信息報告工作，根據精神障礙患者信息報告管理辦法，特制定XX醫院精神障礙報告與管理制度。現予印發，請遵照執行。 第一條本制度適用于本院精神障礙患者信息的報告和管理。 第二條 精神障礙患者信息報告病種包括：（一）癲癇所致精神障礙；（二）精神分裂癥；（三）偏執性精神障礙；（四）分裂情感性精神病；（五）雙相障礙；（六）精神發育遲滯；（七）市級以上衛生行政部門規定的其他精神障礙病種。第三條 精神障礙患者診斷應由心理衛生醫療機構或者其他醫療機構精神科執業醫師在醫療場所作出。第四條 我院暫無相應執業資質的醫生，各臨床醫生只能作8、出“精神行為異常查因”診斷。第五條 精神行為異常查因排除酒精、藥物等原因后，定為發現疑似精神障礙患者，各臨床醫生應根據患者具體情況建議其到xxxx（咨詢電話：xxxxxx；地址：xxxxx）確診或請精神科執業醫生會診。第六條 門診接診或住院主管醫師為精神障礙患者信息的責任報告人。第七條 需請精神科醫生會診的，需同時報告醫務科和防保科，由醫務科負責聯系會診事宜，防保科負責跟蹤會診落實情況和會診結果。第八條 確診為：癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、雙相障礙、精神發育遲滯的，精神障礙患者信息責任報告人應完整、全面填寫精神障礙患者信息報告卡，報卡時填寫確診醫院名稱和醫生9、，并應在3日內發送給防保科，防保科工作人員在收到精神障礙患者信息報告卡后3日內通過精神障礙患者信息管理系統進行網絡直報； 第九條 防保科應當定期對本院精神障礙發病報告工作進行自查。第十條 任何單位和個人不得擅自發布精神障礙公共信息。第十一條各科室和信息責任報告人應做好精神障礙患者信息數據安全保密工作，保護患者隱私。第十二條 未經法定程序批準，任何單位和個人不得泄露精神障礙患者信息、防保科工作人員不得泄露精神障礙患者信息管理系統的帳號和密碼。第十三條 公安、司法等機關因辦理案件，需要查閱或者使用精神障礙患者相關信息材料的，應當出具采集證據的證明及執行公務人員的工作證件。精神障礙患者信息報告卡卡片10、編號： 門診號： 住院號： 醫保卡號： 患者姓名： 性別: 男 女 出生日期：年月日民 族 ：漢族 其他（ 族） 婚姻狀況：已婚 未婚 喪偶 離婚身份證號：現住地址： 省 市 區（縣） 街道（鎮） 社區 _戶籍地址： 省 市 區（縣） 街道（鎮） 社區（村） 文化程度：文盲 半文盲 小學 初中 高中、中專 大專 大學 碩士及以上 不詳職 業：技術人員 國家機關企事業負責人 辦事員 商業人員 農林牧漁勞動者服務人員 工人 公務員 軍人 公司職員 教師 學生 待業 離退休 家務 喪失勞動力 其他 監護人/聯系人姓名： 與患者關系： 家庭電話： 手機： _ 送診主體： 家屬 所在單位 公安機關 患者11、本人 其他_疾病診斷： 精神分裂癥 偏執性精神病 分裂情感性精神病雙相（情感）障礙 精神發育遲滯伴發精神障礙 癲癇所致精神障礙其他 初發病日期： 年 月 日 確診日期： 年 月 日確診醫院： 確診醫生： 本次入院原因： 未入院 已發生危害他人行為 存在危害他人的危險 已發生危害自身的行為，或者有傷害自身的危險 自愿入院危險度： 0級 (無符合以下1-5 級中的任何行為) 1級 (口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為)2級 (打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止)3級 (明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止)4級 (持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止)512、級 (持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合)報告單位： XX醫院_科 報 告 人： 聯系電話： 填卡日期： 年 月 日轉診通知單（醫療機構）第一聯 轉診機構存根姓名： 性別：男 女 年齡： 聯系電話： 身份證號: 家庭住址： 患者病情：轉診至：xxxx心理衛生中心 轉診醫生：轉診時間： 年 月 日 時 分 轉診通知單（醫療機構） 第二聯 患者交慢病院存根姓名： 性別：男 女 年齡： 聯系電話： 身份證號: 家庭住址： 付費類型：自費綜合醫療保險 職工醫療保險 勞務工醫療保險 其他患者病情：處理意見： 鑒于患者目前病情，不適宜在 社區健康服務中心治療，建議轉往：xxxx心理衛生中心處 進一步診治。患者（家屬）簽名： 醫師簽名：醫療機構（蓋章）：中心聯系電話: 年 月 日 時 分公交路線：