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1、醫院新生兒科病歷檢查管理規定編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1、為了加強病歷管理工作，制定本規定。 2、醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的病歷書寫基本規范和陜西省衛生廳病歷書寫規范的要求，書寫病歷并簽名。 3、住院醫師負責病歷書寫，主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師、研究生書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。 4、病歷檢查的重點 （一）病2、歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。 （二）各項記錄是否在規定時限內完成。 （1）各項記錄完成時間 入院記錄在患者入院后24小時內完成。 首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。 出院記錄在患者出院后24小時內完成。 死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。 搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 （2）病程記錄時間 病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分 鐘。 病重患者至少2天記錄一次病程。 病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。 術前及出院前一天需有病程記錄。 各種有創操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況。 患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結。 患者3、經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。 （3）上級醫師查房記錄 患者入院48小時內必須有主治以上醫師查房及初步診斷治療意見。 患者入院72小時必須有副主任以上醫師查房及初步診斷治療意見。 疑難患者必須有副主任以上醫師查房及病例討論記錄。 病危患者每天要有上級醫師查房記錄。 病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。 病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。 （4）需要有創檢查、特殊檢查和治療應有知情同意書。 5、 科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質控員或主治醫師負責病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。 6、病歷中存在陜西省衛生廳住院病歷考核要點規定的38項重大質量缺陷之一4、者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質量一般缺陷內容考核按科室住院病歷質量評分表執行。 7、科室每月在一定范圍附：陜西省衛生廳住院病歷考核要點 一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規范外，1、凡關系到體現醫療質量的內容；如：診療（手術）方案確認與實施過程中的記錄內容；2、凡關系到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。 二、病歷質量總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：90分為甲級病案；80分為乙級病案；79分為丙級病案。 三、病歷中存在以下重大質量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。 1、首頁信息部分空白； 2、漏報傳染病； 3、缺入院記錄； 4、由實習生代替住院醫師書寫5、入院記錄； 5、入院記錄未在24小時內完成； 6、對疑難病的診斷中缺副主任醫師以上查房記錄； 7、搶救記錄中缺上級醫師的姓名； 8、入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結果； 9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時內完成； 10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據； 11、在48小時內無主治醫師首次查房記錄； 12、對急、危重癥者未按規定記錄病程； 13、醫師接班后未在24小時內完成接班記錄； 14、醫師在24小時內未完成轉入記錄； 15、搶救記錄未在搶救后6小時內完成； 16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字； 17、醫囑有涂改； 18、有創檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫師簽字 196、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字； 20、中等以上手術無手術前討論討論； 21、中等以上手術無手術前討論小結記錄單； 22、無手術前麻醉醫師查看病人的病程記錄； 23、在患者診療中缺應用自費（藥品、醫用耗材、設備、假體）的同意書； 24、新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師術前確認； 25、缺手術記錄； 26、手術記錄未在術后24小時內完成； 27、無手術知情同意書； 28、手術知情同意書中無患者/家屬，醫師簽字； 29、無麻醉知情同意書； 30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫師簽字； 31、缺出院（死亡）記錄； 32、未按時完成出院（死亡）記錄； 33、產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印； 34、病歷中摹仿或替他人簽名； 35、計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤； 36、缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告； 37、病歷內容明顯涂改； 38、病歷記錄頁不連續，有缺頁。