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1、醫(yī)院放射科工作服務(wù)規(guī)范管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: （一）工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。 二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 三、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。 四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細閱讀申請單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。 五、 重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定， 攝影完后， 待觀察影像合格后方囑病人離去。 六2、危重病員的檢查，必要時應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大出血、血壓過低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。 七、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。 進修和實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。 八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。 九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。 十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作場所吸煙。 十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。 十二、愛護設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設(shè)備科聯(lián)系3、，及時解決。 （二）放射防護規(guī)章制度 放射防護規(guī)章制度 1、對放射設(shè)施操作人員進行規(guī)定的防護知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項放射防護規(guī)章制度。 2、放射工作人員應(yīng)熟練掌握專業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮短曝光時間。 3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣傳，提供必要的防護設(shè)施，對 敏感人群，如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。 4、對放射工作場所定期進行射線劑量監(jiān)測，預(yù)防放射事故發(fā)生。 5、對放射工作場所進行規(guī)定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診區(qū)進行重點防護。 6、在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。 7、一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。4、 （三）質(zhì)量管理制度 1、嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減少醫(yī)療缺陷。 2、建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長?？剖屹|(zhì)量管理小組負責(zé)質(zhì)量檢查、督促。 3、建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 4、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責(zé)任事故。 5、專人負責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。 6、定期開展質(zhì)量評價工作，提出整改措施。 7、工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯發(fā)生，杜絕責(zé)任事故。 8、建立質(zhì)量管理資料檔案。 9、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。 10、加強帶教醫(yī)生責(zé)任心，對進修、實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)5、格管理。 11、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。 12、對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞、拖延。 13、質(zhì)量目標(biāo)管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。 （四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn) 1、投照人員上班時應(yīng)對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設(shè)備、器材例行檢查和維護保持設(shè)備、 器材的完備、正常、清潔。 2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計膠片規(guī)格、數(shù)量。 3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對” ，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。 4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、6、規(guī)范操作程 序。 5、規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。 6、X 線照片綜合評價標(biāo)準(zhǔn)：甲片：40；廢片：低于 3。 （五）疑難病例誤、漏診討論制度 1、科主任負責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。 2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng)及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。 3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。 4、設(shè)專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結(jié)果。 CR、DR、CT、MRI）資料（數(shù)據(jù)） （六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專7、人管理制度。 1、放射科設(shè)專人（以下簡稱管理員）負責(zé)影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。 2、管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。 3、影像資料保存時間按病歷管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數(shù)據(jù)拷貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度進行影 像數(shù)據(jù)、信息等管理。 5、CR、DR、CT、MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。 （七）診斷報告分級審核及簽字制度 1、為確保診8、斷質(zhì)量，診斷報告應(yīng)分別由二級醫(yī)生簽名、審核簽字，實行“雙簽字” ?？剖抑魅巫蟾?診斷質(zhì)量，副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負責(zé)報告審簽。 2、診斷報告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成。 3、一般診斷報告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實習(xí)、進修醫(yī)生的診斷報告，由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。 4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。 5、對有爭議的診斷報告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核，并由副高級以上職稱及科主任予以審簽。 6、對疑難病種的診斷報告，當(dāng)診斷困難時應(yīng)組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫(yī)生9、簽名 并由科主任審核簽字。 7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報醫(yī)務(wù)科后可請醫(yī)院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。 8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。 9、科主任定期對全科醫(yī)師的報告進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報。 （八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度 1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認(rèn)識。 2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。 3、發(fā)現(xiàn)錯誤報告時原則由當(dāng)事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出報告。 4、如已離開醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室10、不能處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報情況處理。 （九）醫(yī)療安全工作制度 1、樹立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組。 2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對全科安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時糾正，防范于未然。 3、技術(shù)組負責(zé)對全科各種機器設(shè)備定期進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時上報。 4、科室各種設(shè)備、電器在下班時一般情況要關(guān)機、切斷電源（閱片室內(nèi)的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負責(zé)，其余由技師負責(zé)）。 5、設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強對全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管理、建立網(wǎng)絡(luò)安全運行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時上報。 6、科主任應(yīng)定期組織對全科各種醫(yī)療文11、書和各種操作規(guī)則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發(fā)生。 7、護理人員負責(zé)全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。 8、嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。 9、嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門窗、電源，堅守崗位。 10、遇雷雨天氣時應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開機使用各種設(shè)備。 11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 （十）病人安全管理制度1、口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。 2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。 312、碘造影前必須作過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時放射醫(yī)師及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。 4、嚴(yán)防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。 （十一）閱片及報告制度 1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準(zhǔn)時閱片。 2、閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。 3、讀片可以分為診斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。 4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。 5、出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發(fā)生。報告書寫字跡要工整、 規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對13、進修、實習(xí)生所寫報告要認(rèn)真檢查、修改并簽名。 6、診療報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時內(nèi)，或者及時口頭報告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在 2 小時內(nèi)， 住院患者在 24 小時內(nèi)） 遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因。 急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間(時、分)。 7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修醫(yī)生及實習(xí)醫(yī)生無單獨簽發(fā)報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共同討論。 （十二）急診檢查制度 1、急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報告，臨時14、報告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后，待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫(yī)師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。 2、午間、夜間的報告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨簽發(fā)急診/臨時報告，待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。 3、對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式（電話等），以便隨時聯(lián)系。 （十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度 有創(chuàng)檢查、 CT增強掃描，脊髓造影CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負責(zé)檢查醫(yī)師或護士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家屬簽署特殊造影15、檢查檢查同意書后方能進行檢查。對不同意檢查者也要進行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。 （十四）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度 特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意 書： 1、 3歲以下嬰兒照片、透視。 2、育齡婦女進行盆腔檢查。 3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。 4、進行子宮輸卵管造影檢查。 （十五）查對制度 1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。 2、技術(shù)人員照片和醫(yī)師進行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、 住院號（門診號）、檢查16、部位和目的，防止差錯。 3、在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。 4、護理組組長應(yīng)定期對全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進行檢查，對失效者應(yīng)及時更新、補充。 （十六）醫(yī)學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI）網(wǎng)絡(luò)管理制度 醫(yī)學(xué)影像（ CR、DR、CT、MRI） 1、為了保護受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進入本網(wǎng)絡(luò)。 2、為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。17、 3、任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備管理組組長同意。 4、工作人員在工作中必須按要求及操作規(guī)程進行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)據(jù)。 5、嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無關(guān)的軟件及硬件。 6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料管理組組長或科主任同意， 方可開放端口。 （十七）設(shè)備管理制度 影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。 1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措施落實。 2、非技術(shù)人員嚴(yán)禁操作各型機器，本科人員違反將按相關(guān)規(guī)定處理;非本科人員違18、反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。 3、實習(xí)生操作各型機器時，必須得科主任或技術(shù)組組長的同意并要有老師在場，否則扣當(dāng)班技師獎金。 4、實行專機專人負責(zé)制和機房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負有維護保養(yǎng)機器之責(zé)任。 5、嚴(yán)格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源， 切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。 6、機器操作應(yīng)按規(guī)定程序進行，嚴(yán)禁違規(guī)操作，嚴(yán)禁敲打機器按健。 7、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴(yán)禁在打 雷時使用機器。 8、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進行驗收，合格后方可使用。19、在使用中 的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。 （十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度1、設(shè)備定期維護（每三個月進行一次）。（1）設(shè)備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。（2）設(shè)備電氣性能維護；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。（3）劑量檢測：每六個月進行一次。（4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。 2、日常維護（每日進行）。（l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。 （2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。 （3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。 （20、4）設(shè)備管理責(zé)任人每周必須對設(shè)備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時間完成，當(dāng)事人按科室規(guī)定處理。設(shè)備維護保養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑順利執(zhí)行。（十九）放射科防護制度放射科醫(yī)生防護制度1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。， 2從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。 3安排人員按規(guī)定休放射假。 4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。 5對受檢者嚴(yán)格控制受照計量，避免一切不必要的照射。 6定期檢查防護設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備。 7非本科工作人員不得隨意進入機房。 8嚴(yán)格按操21、作程序操作。放射防護操作使用制度1、放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護知識。 2、為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應(yīng)盡量采用攝影檢查。 3、在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。 4、用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應(yīng)采取有效的防護措施。 5、攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設(shè)施內(nèi)進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內(nèi)。 6、攝影時，X線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。 7、進行X線攝影檢查時，X線工作者應(yīng)注意投照技術(shù)，暗室操作技術(shù)，以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。 8、在放射科臨床教學(xué)中，對學(xué)員必須進行射線防護22、知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時間。受檢者防護制度1對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。2 在進行醫(yī)用診斷X射線檢查前應(yīng)對受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3 必須配置X射線防護服，并按規(guī)定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢23、者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規(guī)使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采取防護措施。附：告知內(nèi)容X射線對健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受X射線劑量的不同以及接觸射線時間的長短，會產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增加防護意識，采取適當(dāng)防護，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細了解其是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成24、功，避免重復(fù)照射。以上內(nèi)容已告知患者并簽字備查。 簽名： 濱州市人民醫(yī)院2012年 月 日（二十）放射科重點病例隨訪反饋制度一 凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術(shù)記錄、病理或細胞學(xué)檢查。二 對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。三 明確分工，專人負責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術(shù)或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。四 每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五 對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類25、，做好資料積累并保存。 （二十一）體檢制度放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內(nèi)工作人員必須定期進行血象檢 查。 凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內(nèi)正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。 無論每季度或和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時， 必須采取措施 （少 接觸、半脫離或住院治療） ，防止職業(yè)病發(fā)生。 若經(jīng)市或和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對比參考。（二十二）放射事故應(yīng)急處理26、預(yù)案一、總則 根據(jù)國家放射性同位素與射線裝置安全與防護條例及放射診療管理規(guī)定的要求，為使我院放射科一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應(yīng)急預(yù)案。 二、放射事件應(yīng)急處理機構(gòu)與職責(zé) （一）放射科成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作。 （二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進行放射防護情況進行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上 報至院辦并落實整改措施； 2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案； 3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進行放射性事故應(yīng)急處理； 4、負責(zé)向衛(wèi)生行政部門及27、時報告事故情況； 5、負責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實施工作； 6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量； 7、負責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的 擴大蔓延。三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則 1、迅速報告原則；2、主動搶救原則；3、生命第一的原則；4、科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴 大的原則；5、保護現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。 四、放射性事故應(yīng)急處理程序： 放射性事故應(yīng)急處理程序： 1、 事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科主任及醫(yī) 院有關(guān)部門；28、 2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案； 3、事故處理必須在單位負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的允許不得進入事故區(qū)； 4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案通過本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患者的搶救成功率。為此，對發(fā)生在放射科的危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對比劑過程中所發(fā)生的過敏反29、應(yīng)者；各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖已經(jīng)處理，病情已得到穩(wěn)定，但在檢查過程中又發(fā)生變化者；或者非急危重癥患者在檢查過程中發(fā)生意外病情變化者。2、各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫(yī)生陪同，并要求在病情得到穩(wěn)定后才可以進行檢查，并應(yīng)有臨床醫(yī)生在場陪同。3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關(guān)的預(yù)防用藥。被檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。4、在檢查過程中，一旦發(fā)生各種危及生命的病情變化和過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止檢查。5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的30、準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平，頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防嘔吐物堵塞喉道。6、放射科醫(yī)技人員一方面配合醫(yī)生護士急救，另一方面電話通知急診室或病區(qū)醫(yī)生協(xié)助搶救，同時向科主任匯報?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀觯环矫娼M織協(xié)調(diào)搶救，一方面向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長匯報。7、如臨床醫(yī)師尚未到場，此前放射科醫(yī)護人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給予急救藥品。8、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安31、靜，忙而不亂。以利于患者搶救治療。9、當(dāng)現(xiàn)場急救后確認(rèn)病情趨向穩(wěn)定時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進行進一步的觀察治療。10在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。認(rèn)真書寫危重患者護理記錄單，醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。11搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。確保各種醫(yī)療急救設(shè)備及藥品狀態(tài)良好，隨時投入使用。12凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成32、立臨時搶救組織，加強搶救工作。（二十四）放射科危急值報告制度一、醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 硬膜下/外血腫急性期 腦疝、急性腦積水 顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上 腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對比超過1.5以上。2、脊柱、脊髓疾病影像檢查診斷為寰椎、樞椎骨折、寰樞關(guān)節(jié)脫位。3、呼吸系統(tǒng) 氣管、支氣管異物 大量胸腔積液氣胸 肺栓塞、肺梗死肺結(jié)核侵潤期及疑似結(jié)核重度肺毀損。4、循環(huán)系統(tǒng) 心包填塞、縱隔擺動 急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng) 食道異物 消33、化道穿孔、急性腸梗阻 急性膽道梗阻 重癥胰腺炎 肝、脾、胰、腎、等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥 眼眶內(nèi)異物 眼眶合并內(nèi)容物破裂、骨折 頜面部、顱底骨折。二、在確認(rèn)檢查出現(xiàn)“危急值”后應(yīng)立即報告患者所在臨床科室、接診開單醫(yī)生，不得瞞報、漏報或延遲報告并詳細做好相關(guān)記錄。口頭告知患者及家屬病情和嚴(yán)重程度。三、檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病情達到“危機值”，按操作常規(guī)完成掃描后，應(yīng)立即通知科內(nèi)危重病人搶救小組，力爭確保病人安全離開放射科。四、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者，臨床科室需將接電話人員的姓名告知報告人員。五、“危機值”的界定根據(jù)醫(yī)院實際情況和病情，與臨床溝通機制，調(diào)整“危機值”。六、病人離開后，記錄檢查及通知過程。 （二十五）放射科值班、交接班制度1及時打掃檢查病人在設(shè)備、房間上留下的污物，保持整潔。2設(shè)備出現(xiàn)故障、意外重大事故報告科主任。3每周二早換值班室被套、床單。4早夜間單獨值班，住院醫(yī)生必須臨時診斷報告，主治醫(yī)師疑難病例也可寫臨時診斷報告，耐心、仔細解釋，囑交班集體閱片半小時候后二樓報告室換取正式報告。5早夜班崗位做好交接班，有當(dāng)日值班主任負責(zé)，未交接清楚下班，按擅自離崗處理。6交接內(nèi)容：本科所有設(shè)備、物品、重要設(shè)備運行情況有無異常情況，待處理的病人及其他特殊情況。7形式，當(dāng)面交班，并在規(guī)定記錄本上簽名。