醫(yī)院核心制度檢查流程.doc
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上傳人:職z****i
編號(hào):1139725
2024-09-08
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1、醫(yī)院核心制度檢查流程編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準(zhǔn): 版 本 號(hào): 三院核心制度檢查流程1 首診負(fù)責(zé)制 制定相應(yīng)的考核管理辦法 因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴;接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié),組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論,查出問題原因。因個(gè)人原因推諉病人,報(bào)醫(yī)務(wù)科,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的扣罰;制度、流程存在缺陷,尋找依據(jù),擬定修改意見,報(bào)告主管院長批示、修訂。報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師每周至少查房1次,按時(shí)進(jìn)行,對(duì)2、急危重患者,可隨時(shí)查房。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。對(duì)危重病員,應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次,要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在48小時(shí)內(nèi)完成。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷副主任醫(yī)師主任醫(yī)師于查房后,2 4小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級(jí)簽字認(rèn)可,以明確責(zé)任。抽查病歷書寫;一、 病程記錄及時(shí)性二、 客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容三、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案的執(zhí)行情況四、 各種知情同意書的簽署五、 病危、病重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時(shí)性3、六、 詢問病員對(duì)主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度七、 抽查手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)記錄,核對(duì)手術(shù)審批、手術(shù)分級(jí)制度的落實(shí)抽查主診醫(yī)師、主治醫(yī)師查房情況:一、病歷記錄中的記載:查房記載時(shí)限、有無適當(dāng)內(nèi)容修正八、 詢問病人對(duì)上級(jí)主管醫(yī)生的意見九、 了解患者病情,有針對(duì)性的詢問上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的掌握情況,進(jìn)行考核。觀看查房過程bao點(diǎn)評(píng)查房中的不足、記錄整改意見報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰3 疑難、危重病例討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法主管醫(yī)師1主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。 2.主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難、危4、重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。1. 入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等疑難病例,均應(yīng)及時(shí)組織討論。2. 危重病例即刻組織討論。(二)危重病例即刻組織討論。討論病例參加人員討論由本科室科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,本醫(yī)療組人員、術(shù)者必須參加。 對(duì)于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者醫(yī)務(wù)科報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰4 死亡病例討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法病人死亡死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)(特殊情況下立即討論)進(jìn)行討論。 由本科室科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,全體醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)相5、關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。病例討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、報(bào)告病歷、個(gè)人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。討論內(nèi)容 報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行死亡原因的分析,涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。結(jié)論應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)??偨Y(jié) 記錄討論由主管醫(yī)師作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于死亡病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。5搶救工作制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法搶救工作必須有周密、健全的的組織分工。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織指揮。人員安排與 組織形式齊全完備,做到定人管理,定點(diǎn)6、放置,定期消毒,定量供應(yīng),定時(shí)核對(duì),用后隨時(shí)補(bǔ)充。 搶救藥品、 器材、設(shè)備熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一般不外借,以保證應(yīng)急使用。 值班人員全力以赴,明確分工,緊密配合,聽從指揮,堅(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。參加搶救人員嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍制度嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度,對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄,并及時(shí)提供診斷依據(jù)。 詳細(xì)記錄整理用物,除做好搶救登記和消毒外,必須在6小時(shí)內(nèi)做好護(hù)理記錄的補(bǔ)記。 搶救完畢 其他及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系。報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)7、行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰6 術(shù)前討論制度6術(shù)前討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開展術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。手術(shù)分級(jí) 1. 一般病歷討論由專業(yè)組組長主持,專業(yè)組內(nèi)討論。2. 對(duì)病情嚴(yán)重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開展手術(shù),進(jìn)行全科討論,必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、病理科、影像科等相關(guān)科室參加。病例討論診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。討論內(nèi)容將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。 主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。 記錄總結(jié)報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰7手術(shù)分級(jí)手術(shù)醫(yī)師8、分級(jí)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限7手術(shù)分級(jí)管理制度制定相應(yīng)的考核制度一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師:主持一級(jí)手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師:開展二級(jí)手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師:主持二級(jí)手術(shù),開展三級(jí)手術(shù)。4.低年資副主任醫(yī)師:主持三級(jí)手術(shù),開展四級(jí)手術(shù)。5.高年資副主任醫(yī)師:主持四級(jí)手術(shù),開展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。6.主任醫(yī)師,主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。7.對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù),主持人必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。常規(guī)手術(shù)特殊手術(shù)急診手術(shù)外出會(huì)診手術(shù)報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)9、的獎(jiǎng)、罰8手術(shù)安全核查制度制定相應(yīng)的考核制度報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰三方確認(rèn),在手術(shù)安全核查表上簽名患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前核查患者身份、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí),風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。麻醉實(shí)施前核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士9分級(jí)護(hù)理制度10、1.病情危重,隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2.重癥監(jiān)護(hù)患者;3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;4.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者;5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸,需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的的患者。7.其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。制定相應(yīng)的考核制度特級(jí)護(hù)理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。一級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;211、.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二級(jí)護(hù)理1.病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2.生活部分自理的患者。10會(huì)診制 制定相應(yīng)的考核管理辦法 院外會(huì)診 院 內(nèi) 會(huì) 診科室間會(huì)診、急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診病情復(fù)雜的疑難病例,需請(qǐng)外院專家會(huì)診,由科主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間。1、隨機(jī)抽查運(yùn)行病例,依據(jù)會(huì)診單填寫時(shí)間統(tǒng)計(jì)違反規(guī)定的科室和個(gè)人;2、不定時(shí)前往各科室抽查急會(huì)診到崗時(shí)間,記錄檢查結(jié)果; 3、院內(nèi)大會(huì)診病例討論過程中,統(tǒng)計(jì)未按時(shí)到場(chǎng)的科室及個(gè)人。報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰11查對(duì)制度報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)12、考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰三查十對(duì)一注意:輸血 1核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))診斷等。核對(duì)病人姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室。制定相應(yīng)的考核管理辦法各種檢查或治療操作前開醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療粘貼化驗(yàn)單、報(bào)告單三查七對(duì)制度12醫(yī)師交接班制度制定相應(yīng)的考核管理辦法值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí),需書面申請(qǐng),經(jīng)科主任批準(zhǔn)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后方可調(diào)換。值班人員按時(shí)交接班醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿。接班醫(yī)師應(yīng)每日在下班前到科室,接受各級(jí)醫(yī)師交班的13、醫(yī)療工作。1值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責(zé),負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理。2遇有疑難問題時(shí),及時(shí)報(bào)告并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。值班者每日早晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況在早交班上報(bào)告,向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。交接班報(bào)告雙簽字,科主任簽字,夜班用紅筆簽字。交班中交班報(bào)告書寫要求報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰13新技術(shù)準(zhǔn)入制度制定相應(yīng)的考核管理辦法準(zhǔn)入基礎(chǔ)引進(jìn)開展的新技術(shù)項(xiàng)目必須符合我院執(zhí)業(yè)許可范疇準(zhǔn)入論證經(jīng)我院專家組或外單位專家協(xié)助論證準(zhǔn)入條件1.引進(jìn)開展新技術(shù)項(xiàng)目必須根據(jù)我院財(cái)力和設(shè)施條件。2引進(jìn)大型新技術(shù)項(xiàng)目必須結(jié)合我院人才14、培訓(xùn)情況。3.引進(jìn)大型新技術(shù)設(shè)備必須結(jié)合周邊醫(yī)療單位設(shè)備情況,避免設(shè)備利用率低,造成資源浪費(fèi)。4.引進(jìn)某些新技術(shù)設(shè)備必須具有良好防護(hù)設(shè)施已避免污染環(huán)境。5.根據(jù)新診療技術(shù)發(fā)展的需要引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才,必須具有正規(guī)專業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格證并重新注冊(cè)。6.引進(jìn)開展的重大技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批。報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰14病歷書寫制度制定相應(yīng)的考核管理辦法病歷書寫基本規(guī)范(2010版)門診病歷1. 要簡明扼要。2.每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。3.請(qǐng)求他科會(huì)診,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診15、的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷1新入院病員必須填寫一份完整病歷。2入院病例要求入院后2 4小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。3病歷由住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師填寫。4于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。5病程記錄6科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論。7術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)。8凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。9凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,書寫轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。10出院小結(jié)和死亡記錄。11死亡記錄報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰15臨床用血審核16、制度制定相應(yīng)的考核管理辦法當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)規(guī)定用血輸血原則預(yù)約血辦法醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單,值班護(hù)士“三對(duì)”后,給病人采交叉血。與血站聯(lián)系,備好各型血液,保證臨床用血量血庫工作人員逐項(xiàng)核對(duì),無誤后收下備血接受標(biāo)本核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型取血臨床醫(yī)師與血站一并查明原因。出現(xiàn)反應(yīng)報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰16 醫(yī)患溝通制度入院時(shí)溝通醫(yī)護(hù)人員介紹疾病情況。聽取病人及其家屬的意見和建議。住院期間溝通患者病情變化時(shí)急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通輸血前醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前變更診治方案時(shí)有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前特殊檢查前術(shù)前(有創(chuàng)操作前)溝通及術(shù)中改變術(shù)式時(shí)麻醉前及改變麻醉方式時(shí)單病種限價(jià)及臨床路徑管理病人溝通自動(dòng)出院時(shí)報(bào)質(zhì)控科,寫入質(zhì)量管理通訊違反醫(yī)療制度,依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰制定相應(yīng)的考核管理辦法
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