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1、醫院十四項醫療管理制度（查房、會診、護理等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄一、 首診負責制度二、 三級醫師查房制度三、 疑難病例討論制度四、 死亡病例討論制度五、 會診制度六、 危重患者搶救制度七、 手術分級管理制度八、 術前討論制度九、 查對制度十、 分級護理制度十一、 醫生交接班制度十二、 新技術準入制度十三、 病歷書寫規范與管理制度十四、 患者知情同意告知制度一、首診負責制度（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責,不得推諉，延誤病情2、。（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（三）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，經科主任同意，同時上報醫務科與所轉醫院聯系安排后再予轉院。（四）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定3、權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（五） 首診醫師和下一班醫師交接班時，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。二、三級醫師查房制度（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫師應在入院4、8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內容：1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑5、；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2、主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果，決定患者出院、轉院等。3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（七） 院長及醫務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查6、房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 四、死亡病例討論制度（一）、凡死亡病例，一7、般應在死亡之后的一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加，討論情況按規定格式書寫記入病歷。（二） 討論內容：診斷是否正確，有無延誤病情或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓及今后工作中應該注意的問題。五、會診制度（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主8、要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，上級醫師同意，并簽字后，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在2天內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或9、某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 （六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按10、照衛生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。六、危重患者搶救制度（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求11、準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術分級管理制度（一）手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。2、乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；3、丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 4、丁類手術：手術過程簡單，12、手術技術難度低的普通常見小手術。 （二）手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。4、主任醫師（三）各級醫師手術范圍1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。2、主治醫師：熟練掌握丙、丁類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。3、低年資副主任醫師：熟練掌握乙、丙、丁類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展甲類手術。4、高年資副主任醫師：熟練完成乙、丙、13、丁類手術，在主任醫師指導下，開展甲類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）手術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任、主治醫師審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者214、4小時內需再次手術的；（3）高風險手術；（4）新開展的手術；（5）可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。（8）器官移植手術。八、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加，特殊病例應報醫務科派人參加討論。（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同15、意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況；確定手術人員、麻醉人員及有關人員的組織及安排。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 九、查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執行醫囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不16、符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經兩人查對：查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。查病人床號、姓名、住院號及血型。（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫17、合前、后清點所有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收18、集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。（六）病理科1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發報告時，查對單位。（七）放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、19、種類、劑量、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、 發報告時查對科別、病房。（十）供應室 (1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 (2)發器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十分級護理制度1.特別護理(1)適應對象 20、病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護理內容設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2.一級護理(1)適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。(2)護理內容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 按需準備搶救藥品21、和器材。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。 3.二級護理(1)適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。(2)護理內容每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。按護理常規護理。生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4.三級護理(1)適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。(2)護理內容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護理常規護理。給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。十一、醫生交接班制度1各科非辦公22、時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少單獨或聯合值班。2值班醫師在每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫師應在下班前將危重病員的病情和處理事項記人交班薄，并做好交班上作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記人值班日志。4值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。5值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。6值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明23、去向。7值班醫師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值班醫師與接班醫師進行交接班時，實行雙簽字制度。十二、新技術準入制度（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。（三）醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（五）新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家24、進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫規范與管理制度一、 住院病歷按中醫病歷書寫執行新規范（2010年7月1日起施行）書寫。（八） 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、患者住院期間，其住25、院病歷有所在科室負責集中、統一保管，患者出院后，由病案室負責病歷的歸檔、保存與管理。（六） 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、切取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員和醫療質量監控人員外，任何機構及個人不得擅自查閱該患者病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱讀后應立即歸還，不得泄露患者隱私。（七） 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離科室時，應當由病案室工作人員攜帶和保管。（八） 醫務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料。（九） 發生醫療糾紛或事故時，有醫務科指派專人在患者及其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫務科保管。十26、四、患者知情同意告知制度1、 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。3、 由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。4、 談話簽字必須有本院主管醫師進行，手術簽字由兩級醫師參加，危重疑難大手術必須由科主任或者病區主任進行。告知內容以患者易懂的方式和語言充分告知患者，并履行簽字同意手續。527、 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務部，院總值班批準。6、 臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。7、 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。8、 如果病人執意不同意接受應該施行的檢28、查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。10、 進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、 施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。12、 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。