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1、醫(yī)院壓瘡預防報告處理管理制度附表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1目的規(guī)范壓瘡的風險評估和壓瘡預防及上報的制度和流程，降低壓瘡的發(fā)生率和減少壓瘡對就診者傷害。2標準2.1壓瘡評估：所有住院病人均需進行壓瘡風險的評估 評估時機：入院、轉入重癥監(jiān)護室、傷口感染、脊髓損傷；昏迷、使用約束具以及其它基于護士的臨床判斷可能存在風險改變的。評估工具：入院評估：篩查病人是否存在以下問題：入住重癥監(jiān)護室、脊髓損傷、感染傷急性起病、昏迷等情形進行初篩，如有指證使用評分工具進行評分，并記錄在入院評估記錄單相應位置。初篩存在高風險病人，2、使用評分工具，詳見見附件1（兒童用）、附件2（成人用），若評分20分，則為高風險，請24h內(nèi)預報護理部，并實施的壓瘡高風險預防措施，每日評估一次。評分20分，在病情變化時進行評估，每周再評估。2.2壓瘡預防：對于壓瘡評估評分20分病人24h內(nèi)預報護理部，并實施的壓瘡高風險預防措施；主要通過減少病人與他們所接觸物體表面壓力的大小及縮短壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發(fā)生。2.2.1 減低皮膚受壓2.2.11 勤于變換姿勢，最少每兩小時翻身一次。2.2.12 保持正確的姿勢，盡量避免骨凸出的部位受壓。2.2.13 避免重物如過重的被鋪或暖水袋等壓于肢體上2.2.14 選擇適合的座椅，上肢強壯者3、，可鼓勵病人每30分鐘用雙手支撐起身體10秒，以減少坐骨產(chǎn)生壓瘡的機會。如雙手無力，可先向一側傾斜上身，讓對側臀 部離開椅面，再向另一側斜。2.2.15 減輕骨突出部位的壓迫：用軟枕、泡沫塑料、海棉等物品駕空骨突部位。2.2.2 減少摩擦力和剪切力2.2.2.1 扶抱或轉移病人時，避免身體與床鋪發(fā)生磨擦和碰撞。2.2.2.2 保持半坐臥位時，床頭搖起應30度，側臥位時應大于30度，特殊情況除外。2.2.3 皮膚護理2.2.3.1 保持衣服，床單被鋪清潔、整齊及干爽；2.2.3.2 保持皮膚清潔衛(wèi)生；勤換尿片，以減低皮膚受感染的機會。2.2.3.3 干性皮膚使用皮膚潤膚霜。2.2.3.4 受刺激4、物浸潤區(qū)域使用皮膚保護劑。2.2.3.5 大小便失禁者留置尿管、使用尿套或者安裝造口袋或收集器材。2.2.3.6 觀察皮膚：每天最少一次檢查全身皮膚，特別是壓瘡好發(fā)部位，如發(fā)現(xiàn)有早期壓瘡的跡象，便應盡早干預冶療.2.2.4 營養(yǎng)支持2.2.4.1 多進食有營養(yǎng)，高蛋白質(zhì)的食品如肉、蛋、奶類和豆類，以保持皮膚健康。2.2.4.2 請營養(yǎng)師會診2.2.4.3 鼻飼或靜脈高營養(yǎng)治療2.3壓瘡的報告各科室設壓瘡情況登記本，對下列情況均需上報并在辦公網(wǎng)填寫不良事件報告系統(tǒng)：.1未發(fā)生壓瘡但危險因素評分總分20分。.2院外帶入壓瘡。.3難免壓瘡.4院內(nèi)發(fā)生的壓瘡 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（期、期），須報5、告病區(qū)護士長、科護士長，并在24h內(nèi)口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（期、期），需于72 h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。 填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制定相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于 72 h內(nèi)報護理部。 對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在病人壓瘡風險管理記錄單上記錄。積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。 難免壓瘡，實行三級報告制度。.1 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。.2 申報6、程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部到病區(qū)核實，批準后登記在冊。.3 跟蹤處理：對批準的病例由護理部組織院內(nèi)護理會診，制定預防措施護士長根據(jù)就診者具體情況組織實施。護理部每周l2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。2.4 壓瘡的處理 壓瘡分期.1瘀血紅潤期：又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。.2 炎性浸潤期：又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫7、紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。.3淺度潰瘍期：又稱期壓瘡，表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。.4壞死潰瘍期：又稱期壓瘡，為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。 治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。.1 全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。.2 局部治療：（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的8、皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。2)創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。3)創(chuàng)面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡9、士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預防感染。2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反10、應。（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。 護理：1營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病11、重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。2保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。3避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡12、的預防詳見護理常規(guī)中護理操作規(guī)程褥瘡的預防、護理章節(jié)）。5 遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。6加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。7健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。3相關文件3.1婦女兒童醫(yī)療中心病人壓瘡風險管理記錄3.2 臨床護理文書規(guī)范附件1年齡（4）8歲-14歲（3）3歲-8歲（2）3月-3歲（1）3月體重（4）正常（按標準體重浮動10%均屬正常）（3）肥胖（標準體重的20%）（2）消瘦（標準體重的20%）（1）惡病質(zhì)（標準體重的30%）神經(jīng)狀態(tài)（4）清醒（對時間、地點、人物指認正確）13、（3）嗜睡（指認正確，但反應不積極，或需提示）（2）淺昏迷（對時間、地點、人物指認錯誤，對強烈痛刺激有反應）（1）深昏迷（對強烈痛刺激沒有反應）活動能力（4）活動自如（可起床到處行走）（3）步行需扶助（需要人或物輔助行走）（2）能夠坐起（能夠起床坐椅或床上坐起）（1）長期臥床（長期臥床不能起坐）活動度（4）完全能動（完全自主活動四肢）（3）有些限制（四肢活動有些限制，可自行翻身）（2）極度限制（四肢有微細活動，但不能自行翻身）（1）不能活動（四肢完全沒有活動能力）飲食（4）飲食正常（每餐都能進食全份正常餐）（3）飲食不足（每餐只進食12份量的正常餐）（2）少量飲食（每餐進食少量的正常餐或鼻飼或14、流質(zhì)或靜脈營養(yǎng)療法）（1）不能進食或禁食（沒有進食，只有靜脈營養(yǎng)）二便（4）二便正常（能控制）（3）偶爾失禁（每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液）（2）經(jīng)常失禁（一般情況下尿失禁）（1）失禁（大小便失禁）皮膚（4）完整（皮膚有彈性，濕度、顏色正常）（3）顏色，溫度異常（皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱）（2）脫水（皮膚缺乏彈性、干燥）（1）水腫（局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄）（-12）壓瘡總分附件2年齡（1）81歲以上（2）75-80歲（3）65-74歲（4）50-64歲（5）14-49歲體重（4）正常（按標準體重浮動10%均屬正常）（3）肥胖（標準體重的20%）（2）消瘦（標準體重的2015、%）（1）惡病質(zhì)（標準體重的30%）神經(jīng)狀態(tài)（4）清醒（對時間、地點、人物指認正確）（3）嗜睡（指認正確，但反應不積極，或需提示）（2）淺昏迷（對時間、地點、人物指認錯誤。對強烈痛刺激有反應（1）深昏迷（對強烈痛刺激沒有反應）活動能力（4）活動自如（可起床到處行走）（3）步行需扶助（需要人或物輔助行走）（2）能夠坐起（能夠起床坐椅或床上坐起）（1）長期臥床（長期臥床不能起坐）活動度（4）完全能動（完全自主活動四肢）（3）有些限制（四肢活動有些限制，可自行翻身）（2）極度限制（四肢有微細活動，但不能自行翻身）（1）不能活動（四肢完全沒有活動能力）飲食（4）飲食正常（每餐都能進食全份正常餐）（3）飲食不足（每餐只進食12份量的正常餐）（2）少量飲食（每餐進食少量的正常餐或鼻飼或流質(zhì)或靜脈營養(yǎng)療法）（1）不能進食或禁食（沒有進食，只有靜脈營養(yǎng)）二便（4）二便正常（能控制）（3）偶爾失禁（每日皮膚受濕1-2次，如失禁、滲液）（2）經(jīng)常失禁（一餐情況下尿失禁）（1）失禁（大小便失禁）皮膚（4）完整（皮膚有彈性，濕度、顏色正常）（3）顏色，溫度異常（皮膚蒼白、潮紅，皮膚感覺冷或熱）（2）脫水（皮膚卻反彈性、干燥）（1）水腫（局部或全身水腫、缺乏彈性、皮膚變薄）（-12）壓瘡總分