午啪啪夜福利无码亚洲,亚洲欧美suv精品,欧洲尺码日本尺码专线美国,老狼影院成年女人大片

個人中心
個人中心
添加客服微信
客服
添加客服微信
添加客服微信
關注微信公眾號
公眾號
關注微信公眾號
關注微信公眾號
升級會員
升級會員
返回頂部
醫院病歷書寫基本規范及管理制度
醫院病歷書寫基本規范及管理制度.doc
下載文檔 下載文檔
醫院診所
上傳人:職z****i 編號:1139841 2024-09-08 12頁 23.50KB

下載文檔到電腦,查找使用更方便

15 金幣

  

還剩頁未讀,繼續閱讀

1、醫院病歷書寫基本規范及管理制度編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制: 審 核: 批 準: 版 本 號: 醫院病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫制度(一) 病歷書寫的基本要求應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,門診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整,字跡清楚,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照2、規定的內容書寫,并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束6小時內據實補記,并加以注明。對按照有關規定需取得患者同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者3、因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。(二) 門診病歷的書寫要求:門診病歷內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診病歷記錄 病歷記4、錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診表格式病歷,必須有空必添,不得漏缺項。需要集中保管的病歷,按規定及時回收保管。(三) 住院病歷的書寫要求:住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資5、料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、個人史,婚育史、女性患者的月經史,家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記6、錄的醫師簽名。病程記錄內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。(1)首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫,應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄由醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄日期,另起一行記錄具體內容。對病?;颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病7、程記錄。上級醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄搶救時間應當具體到分鐘。手術記錄由手術者書寫,應當在術后24小時內完成,特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。(2)疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術護理記錄、術后首次病程記錄,均應詳細地填入病程記錄內。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑8、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。醫囑內容由醫師書寫,應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名9、。一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫師應當即刻據實補記醫囑。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應當具體到分鐘。病歷管理制度為了加強醫療機構病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等法規,制定本制度。嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷?;颊叩幕瀱危z驗報告)、醫學影像、檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或專人負責集中統一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險機構在提供身份證明和法定證明材料的情況下,允許由專人為其復印、復制病歷。病歷檔案原則上應永久保存。
會員尊享權益 會員尊享權益 會員尊享權益
500萬份文檔
500萬份文檔 免費下載
10萬資源包
10萬資源包 一鍵下載
4萬份資料
4萬份資料 打包下載
24小時客服
24小時客服 會員專屬
開通 VIP
升級會員
  • 周熱門排行

  • 月熱門排行

  • 季熱門排行

  1. 水泥混凝土路面工程施工方案(17頁).doc
  2. 水泥混凝土路面工程專項施工方案(17頁).doc
  3. 山西長治長豐綜合(43萬方)項目(住宅+酒店+商業+辦公)建筑方案設計(246頁).pdf
  4. 2024年建筑公司機電安裝工程質量創優策劃方案(108頁).docx
  5. 生態治理工程土石方工程及噴播植草籽施工方案(91頁).doc
  6. 學生宿舍室外市政道路工程雨水管道工程施工組織設計方案(19頁).doc
  7. 2025預算員最全造價筆記包.zip
  8. 貴陽南明區地塊項目(住宅、商業+辦公+學校)建筑方案設計(311頁).pdf
  9. 西安金輝世界城J地塊綜合體項目建筑設計方案(318頁).pdf
  10. 醫院住院綜合大樓智能化弱電系統工程施工組織設計方案(151頁).doc
  11. 生態治理工程土石方、噴播植草(灌木)籽施工方案(89頁).doc
  12. 蔬菜大棚鋼結構施工組織設計方案(65頁).pdf
  13. 全輕混凝土地坪施工方案.doc
  14. 陳列布展廳建設工程電氣安裝展廳電子及裝飾裝修安全施工方案46頁.doc
  15. 蔬菜大棚土建、鋼結構工程施工組織設計方案(66頁).doc
  16. U型渠道建設工程施工組織設計方案(52頁).doc
  17. 黑龍江省伊春市國家森林城市建設總體規劃方案(2020-2030年)(224頁).docx
  18. 幼兒園建設工程項目可行性研究報告(486頁).doc
  19. 10萬噸水廠城市供水工程施工方案(163頁).doc
  20. 施工現場文明施工制度及措施【19頁】.doc
  21. 建筑大理石、花崗石干掛施工工藝(5頁).doc
  22. 綠色建筑與綠色施工組織方案.pptx
  1. 服裝店鋪形象維護細則及獎懲管理制度.doc
  2. 水泥混凝土路面工程施工方案(17頁).doc
  3. 水泥混凝土路面工程專項施工方案(17頁).doc
  4. 2023年版建筑公司30套施工方案編制指南(1041頁).pdf
  5. 2024年建筑公司機電安裝工程質量創優策劃方案(108頁).docx
  6. 生態治理工程土石方工程及噴播植草籽施工方案(91頁).doc
  7. 山西長治長豐綜合(43萬方)項目(住宅+酒店+商業+辦公)建筑方案設計(246頁).pdf
  8. 商業街夜市市集U+夜市定位規劃方案(73頁).pptx
  9. 生態治理工程土石方、噴播植草(灌木)籽施工方案(89頁).doc
  10. 地下停車場環氧地坪漆施工方案(19頁).docx
  11. 安全生產管理體系及保證措施方案(59頁).doc
  12. 學生宿舍室外市政道路工程雨水管道工程施工組織設計方案(19頁).doc
  13. 工程施工機械車輛設備租賃合同(12頁).docx
  14. 中建二局-201號辦公質保樓項目檢驗和試驗計劃方案(45頁).doc
  15. 小區環境綜合整治工程安全文明專項施工方案(20頁).docx
  16. 花苑小區住宅樓工程新工藝新技術應用施工方案(32頁).doc
  17. 土建、安裝、裝飾工程施工檢測試驗計劃表.docx
  18. 蔬菜大棚鋼結構施工組織設計方案(65頁).pdf
  19. 冷卻水塔管道更換安裝施工方案(41頁).doc
  20. 綜合樓中央空調安裝施工組織設計方案(水、多聯機)(166頁).doc
  21. 建筑工程造價失控的原因分析及控制(3頁).docx
  22. 抹灰工程施工方案(水泥砂漿)(20頁).docx
  1. 風機安裝工程施工質量強制性條文執行記錄表(40頁).doc
  2. 鐵路特大橋高墩施工專項安全施工方案(48頁).doc
  3. 服裝店鋪形象維護細則及獎懲管理制度.doc
  4. 東方國際休閑廣場商業定位與招商提案(51頁).ppt
  5. 建筑[2009]257號關于建立建筑業企業農民工工資保證金制度的通知【5頁】.doc
  6. 城市垃圾中轉站升級改造工程項目可行性研究報告129頁.docx
  7. 湖州市南潯區石淙鎮國土空間總體規劃方案(2021-2035年)(草案公示稿)(39頁).pdf
  8. 河南省城市基礎設升級改造項目可行性研究報告(107頁).doc
  9. 城市220kV電力線路改造工程項目可行性研究報告94頁.doc
  10. 電力公司樁基、墩基施工組織設計方案(38頁).doc
  11. 800MW光伏40MWh儲能光伏示范項目可行性研究報告306頁.pdf
  12. 2023珠海城市主干道道路升級改造工程項目可行性研究報告305頁.pdf
  13. 2023城鎮老舊小區配套基礎設施建設項目可行性研究報告(163頁).pdf
  14. 2022城市更新改造補短板老舊小區改造項目可行性研究報告(206頁).docx
  15. 2023年城鎮老舊小區改造及配套基礎設施建設項目可行性研究報告(84頁).pdf
  16. 2023生活區城鎮老舊小區改造項目可行性研究報告(附圖)(121頁).pdf
  17. 房產中介公司員工入職業務銷售技能培訓資料合集.zip
  18. 縣城配電網110kV輸變電工程項目可行性研究報告266頁.doc
  19. 水天苑小區地源熱泵空調系統設計方案(149頁).doc
  20. 2023城鎮老舊小區改造項目可行性研究報告(122頁).pdf
  21. 施工進度橫道圖.xls
  22. 淮南礦業集團棚戶區改造項目八公山新村、和平村室外變配電工程施工組織設計方案(92頁).doc
主站蜘蛛池模板: 安国市| 大城县| 怀化市| 宁德市| 鄂托克旗| 新源县| 兴安县| 广河县| 嫩江县| 贵港市| 安西县| 板桥市| 高阳县| 青海省| 锦州市| 安丘市| 武冈市| 宜州市| 大宁县| 长汀县| 乌兰察布市| 攀枝花市| 凉城县| 上蔡县| 新干县| 文登市| 金华市| 瓦房店市| 游戏| 泽普县| 韩城市| 忻城县| 德清县| 宣威市| 龙州县| 长岭县| 中西区| 和静县| 夏邑县| 五原县| 上林县|